O que é dislipidemia? Trata-se de um distúrbio que altera os níveis de lipídios (gorduras) no sangue, causando alterações que podem incluir o aumento do nível de triglicérides (principal fonte de gordura no organismo), ou dos compostos que transportam o colesterol no corpo, como o LDL-C que é considerado um “colesterol ruim”.

É também, um fator de risco para outras doenças cardiovasculares, como a hipertensão e a aterosclerose, que é o estreitamento da parede das artérias devido ao acúmulo de gordura.

Tipos de dislipidemias

De acordo com o tipo de alteração nos níveis de gorduras, existe uma classificação para a dislipidemia, sendo: hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, hiperlipidemia mista e HDL (o colesterol “bom”) baixo. Conheça a classificação dos tipos de dislipidemias, segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose:

• hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-C (≥ 160 mg/dl)
• hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos triglicerídeos (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG (triglicerídeos), como VLDL, IDL e quilomícrons.
• hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl).
• HDL-Colesterol baixo: redução do HDL-Colesterol (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação ao aumento de LDL-C ou de TG.

Quais as causas para a dislipidemia?

As dislipidemias podem ter causas tanto primárias quanto secundárias. A causa primária ocorre devido a alterações genéticas, inclusive hereditariedade, que afetam as frações de lipídios no sangue, enquanto a causa secundária pode abranger uma série de fatores, como o uso de medicamentos (por exemplo, diuréticos, corticosteroides e anabolizantes), ou pode ser secundário a doenças como o diabetes, resistência insulínica, obesidade, hipotireoidismo e hábitos de vida inadequados, como o tabagismo e alcoolismo.

As causas da dislipidemia podem incluir:

• Diabetes;
• Excesso de peso;
• Hipotireoidismo;
• Problemas biliares;
• Insuficiência renal.

É por isso que o uso de medicações deve ser feita apenas com prescrição e acompanhamento médico.

Visto que as medidas de lipídios são contínuas, não existe a possibilidade de limitar naturalmente as concentrações normais no sangue. Provavelmente, existe uma relação linear entre essas concentrações e o risco cardiovascular, de forma que vários indivíduos com aglomerados “normais” de colesterol se beneficiam ao atingir acúmulos ainda mais baixos. Por conseguinte, não há definições numéricas de dislipidemia; o termo se aplica a concentrações de lipídios para as quais o tratamento se mostrou benéfico. A vantagem comprovada é maior para redução de LDL. Na população geral, as evidências dos benefícios da diminuição das altas concentrações de triglicerídeos e do aumento da concentração do HDL são menos robustas.

As concentrações de HDL nem sempre predizem o risco cardiovascular. Por exemplo, concentrações elevadas de HDL causadas por algumas doenças genéticas podem não propiciar proteção de doenças cardiovasculares, e baixas concentrações de HDL decorrentes de alguns distúrbios genéticos podem não aumentar o risco de doenças cardiovasculares. Apesar de as concentrações de HDL predizerem o risco cardiovascular na população geral, o aumento do risco pode ser ocasionado por outros fatores, como anormalidades lipídicas e metabólicas associadas, mais que a concentração de HDL em si.

O diabetes como causador da dislipidemia

O diabetes é uma causa secundária para dislipidemia especialmente significativa. Isso, porque os pacientes tendem a ter combinação aterogênica de triglicerídios elevados, concentração elevada de LDL pequenas e densas e HDL baixo (dislipidemia diabética, hiperapo B hipertrigliceridêmica). Pacientes com diabetes tipo 2 são especialmente suscetíveis. 

A associação pode ser uma consequência da obesidade e/ou do mau controle do diabetes, que pode aumentar os AGL circulantes, provocando aumento da produção hepática de VLDL. As VLDL enriquecidas com triglicerídios transferem então triglicerídios e colesterol para LDL e HDL, promovendo a formação de LDL pequenas e densas ricas em triglicerídios e a remoção das HDL ricas em triglicerídios. 

A dislipidemia diabética é, muitas vezes, acentuada pelo aumento da ingestão calórica com muito açúcar e carboidratos refinados e pela inatividade física que caracteriza o estilo de vida de alguns pacientes com diabetes tipo 2. Mulheres diabéticas podem entrar em risco especial de doenças cardíacas como resultado dessa forma de dislipidemia.

Sintomas e sinais da dislipidemia

A dislipidemia, isolada, não causa sintomas, mas pode provocar doença vascular sintomática, incluindo DC, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica.

Níveis elevados de triglicerídeos [> 1.000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] podem causar pancreatite aguda. Altas concentrações de LDL podem causar arco corneano, xantelasmas tendinosos e xantomas tendinosos encontrados nos tendões do calcâneo, nos cotovelos e joelhos e sobre as articulações. Outro achado clínico observado nos pacientes com LDL alto (p. ex., na hipercolesterolemia familiar) é o xantelasma (placas amarelas que são ricas em lipídios nas pálpebras mediais). Os pacientes com cirrose biliar primária e níveis lipídicos normais também podem ter xantelasma.

Pacientes com a forma homozigótica de hipercolesterolemia familiar podem ter arco corneal, xantomas tendinosos e xantelasma, além de xantomas planares ou tuberosos. 

Os xantomas planares são manchas amareladas chatas ou ligeiramente elevadas. Xantomas tuberosos são nódulos firmes e indolores normalmente localizados ao longo das superfícies extensoras das articulações. Pacientes com grandes elevações de triglicerídios podem apresentar xantomas eruptivos nas costas, no tronco, nos cotovelos, na região glútea, nos joelhos, nas mãos e nos pés. Pacientes com a rara disbetalipoproteinemia podem apresentar xantomas palmares e tuberosos.

A hipertrigliceridemia grave (> 2.000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) pode causar aspecto cremoso nas artérias e veias retinianas (lipemia retiniana). Concentrações extremamente elevadas de lipídios também podem provocar aspecto lácteo (leitoso) do plasma sanguíneo. Os sintomas podem incluir parestesias, dispneia e confusão. Os xantomas eruptivos são manifestações cutâneas dos níveis elevados de triglicérides.

Pacientes com grandes elevações de triglicerídios podem apresentar xantomas eruptivos nas costas, no tronco, nos cotovelos, na região glútea, nos joelhos, nas mãos e nos pés.

Xantomas tuberosos são nódulos firmes e indolores normalmente localizados ao longo das superfícies extensoras das articulações.

Formando o diagnóstico de dislipidemia

Será feita a análise do perfil de lipídios séricos (medida de colesterol total, triglicerídeos e o cálculo do colesterol HDL, LDL e VLDL). O médico vai suspeitar de dislipidemia em pacientes com achados físicos característicos ou complicações de dislipidemia, como a doença aterosclerótica.

Pode ocorrer a suspeita de distúrbios lipídicos primários quando os pacientes apresentarem:

• Sinais físicos de dislipidemia
• Início de doença aterosclerótica precoce (< 60 anos)
• História familiar de doença aterosclerótica
• Colesterol sérico > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L)

O diagnóstico ocorre quando for analisada a medida dos lipídios séricos. As medidas de rotina (perfil lipídico) incluem colesterol total, triglicerídeos, HDL e LDL.

Valores do perfil lipídico

O colesterol total, os triglicerídeos e o HDL devem ser medidos diretamente. Os valores de colesterol total podem variar em 10% e de triglicerídios até 25%, dia a dia, mesmo na ausência de doenças. Colesterol total e HDL podem ser medidos sem jejum, mas a maioria dos pacientes deve realizar medidas de lipídios em jejum (normalmente por 12 h) para obter a máxima precisão e consistência no resultado.

Não se esqueça que o exame precisa ser adiado até a resolução de doenças agudas, isto, porque as concentrações de triglicerídeos e lipoproteínas aumentam e as de colesterol diminuem em estados inflamatórios. Lembre-se que o perfil lipídico pode variar nos 30 dias subsequentes ao infarto do miocárdio; no entanto, os resultados obtidos nas primeiras 24h após o IAM podem ser confiáveis para orientar o tratamento inicial de redução de lipídios.

Outros exames importantes

Pacientes portadores de doença cardiovascular aterosclerótica precoce, doenças cardiovasculares com concentrações lipídicas normais ou quase normais ou aumento dos níveis de LDL refratário ao tratamento farmacológico, devem dosar a Lp(a). As concentrações de Lp(a) também podem ser medidas diretamente em pacientes com LDL elevada no limite, para determinar se é recomendado o tratamento medicamentoso.

A proteína C reativa pode ser dosada nessas pessoas também. As medições do número de partículas de LDL ou a apoproteína B-100 (apo B) podem ser úteis em pacientes com TG elevado e síndrome metabólica. Apo B fornece informações semelhantes àquelas do número de partículas de LDL porque não há uma molécula de apo B em cada partícula de LDL. Medição de apo B inclui todas as partículas aterogênicas, incluindo remanescentes e Lp(a).

Testando causas secundárias

Examinar as dislipidemias secundárias na maioria dos pacientes com a doença recém-diagnosticada e quando um componente do perfil lipídico tiver piorado sem explicação. Esses testes calculam a dosagem de:

• Glicemia de jejum
• Enzimas hepáticas
• Creatinina
• Hormônio estimulante da tireoide (TSH)
• Proteína na urina

O rastreamento é feito pelo exame do colesterol em jejum (colesterol total, triglicerídeos e HDL, e LDL calculado). As opiniões a respeito de qual a melhor linha de tratamento varia de médico para médico.

As dosagens de lipídios devem ser avaliadas juntamente dos demais fatores de risco cardiovascular, como:

• diabetes mellitus
• tabagismo
• hipertensão
• histórico familiar de DC em parente de primeiro grau do sexo masculino antes dos 55 anos ou em parente de primeiro grau do sexo feminino antes dos 65 anos

Rastreamento da dislipidemia em crianças

Os médicos normalmente recomendam um rastreio da doença, saiba quando fazer:

• Em crianças com fatores de risco: diabetes, hipertensão, histórico familiar de hiperlipidemia grave ou doença coronariana prematura. O perfil lipídico deve ser feito em jejum uma vez entre os dois e os oito anos.

• Em crianças sem fatores de risco, o perfil lipídico pode ser sem jejum ou de jejum uma vez antes da puberdade (geralmente dos 9 aos 11 anos) e mais uma vez dos 17 aos 21 anos.

Rastreamento para adultos

Adultos devem fazer o rastreamento aos 20 anos e a seguir de cinco em cinco anos.

Ainda não foi estabelecida uma idade depois da qual os pacientes não precisam mais realizar triagem, mas há evidências que a favorecem nos indivíduos na faixa dos 80 anos, principalmente na presença de doença vascular aterosclerótica.

Pacientes com histórico familiar importante de doença cardíaca também devem ser rastreados com medidas de concentrações Lp(a).

Princípios gerais para tratamento

As principais instruções para quem for realizar o tratamento após diagnóstico de dislipidemia são:

• O médico irá fazer uma avaliação de risco por critérios explícitos.
• O paciente deverá fazer alterações de estilo de vida, como alimentação equilibrada (mesmo que seja necessária uma reeducação alimentar completa) e atividades físicas regulares.
• Para o colesterol LDL que esteja elevado, serão prescritas estatinas, algumas vezes sequestrantes de ácidos biliares, ezetimibe, niacina e outras medidas medicamentosas.
• Para triglicerídios elevados, niacina, fibratos, ácidos graxos ômega 3 e, às vezes, outras medidas também serão tomadas.

O tratamento da dislipidemia é principalmente indicado para a prevenção da doença aterosclerótica cardiovascular (DCVA), incluindo síndromes coronárias agudas, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório ou doença arterial periférica cuja causa presume-se ser aterosclerose. O tratamento é indicado para todos os pacientes com DCVA (prevenção secundária) e para alguns sem (prevenção primária).

Tratando crianças com dislipidemia

Visto que a American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda o tratamento para algumas crianças com concentrações elevadas de LDL, a ANVISA regulamentou normas rígidas em relação à fórmulas lácteas conterem todas as informações nutricionais em seus rótulos como meio de prevenção.

As crianças com hipercolesterolemia familiar heterozigótica diagnosticada devem ser tratadas iniciando entre os oito e dez anos. As crianças com hipercolesterolemia familiar homozigótica precisam de dieta, medicamentos e muitas vezes aferir o LDL para prevenir a morte prematura; o tratamento começa no momento do diagnóstico.

As opções de tratamento serão analisadas e irão depender da anormalidade lipídica específica, embora possam existir em simultâneo diferentes anormalidades lipídicas. Em alguns pacientes, uma única anormalidade pode necessitar de vários tratamentos; em outros, um único tratamento pode ser adequado para várias condições. O plano terapêutico sempre deve conter o tratamento da hipertensão e do diabetes, cessação de tabagismo e, nos pacientes com risco ≥ 20% em 10 anos de infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana (determinado pelo NHLBI Cardiac Risk Calculator), baixas doses diárias de ácido acetilsalicílico. Em geral, as opções de tratamento para homens e mulheres são iguais.

Tratamento para o LDL elevado

As opções de tratamento que reduzem o colesterol LDL em todas as faixas etárias incluem mudanças no estilo de vida (dieta e atividade física), medicamentos, suplementos alimentares, intervenções com procedimentos e até tratamentos experimentais. Várias dessas opções também são eficazes para tratar outras anormalidades lipídicas.

As alterações alimentares incluem: diminuição ou suspensão de ingestão de gorduras saturadas e colesterol; aumento do consumo de fibras alimentares e carboidratos complexos (chamados carboidratos do bem) e manutenção do peso corporal ideal. O encaminhamento a um nutricionista geralmente pode ser útil.

Algo que é imprescindível no tratamento é a atividade física, pois ela vai reduzir diretamente o LDL em alguns indivíduos e também ajudar a manter o peso corporal ideal.

Essas duas alterações, tanto alimentares quanto iniciar a prática de exercícios devem ser feitos sempre que possível, mas as diretrizes da AHA/ACC também recomendam o uso de tratamento farmacológico para certos grupos de pacientes após conversa sobre os riscos e benefícios das estatinas.

Para o tratamento farmacológico de adultos, o Ministério da Saúde recomenda o uso de estatina para quatro grupos de pacientes, visto que estas apresentaram evidência de benefício no tratamento da dislipidemia, o grupo ideal é constituído por aqueles com qualquer um dos seguintes:

• DCVA clínica
• Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL
• Idade 40 até 75 anos, com diabetes e colesterol LDL 70 de 189 mg/dL.
• Idade de 40 a 75 anos de idade, colesterol LDL de 70 a 189 mg/dL, e risco estimado de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%

Estima-se o risco de DCVA usando as equações de avaliação de risco de coorte agrupada, que substitui as antigas ferramentas de cálculo de risco. Essa nova calculadora é baseada em sexo, idade, raça, colesterol total e HDL, pressão arterial sistólica (e se a PA está sendo tratada), diabetes e tabagismo. 

Ao considerar a possibilidade de prescrever qualquer estatina, os médicos também podem levar em conta outros fatores, incluindo colesterol LDL ≥ 160 mg/dL, histórico familiar de DCVA prematura (idade de início < 55 em parentes de primeiro grau masculinos, ou < 65 em parentes de primeiro grau femininos), proteína C-reativa de alta sensibilidade ≥ 2 mg/L, escore de cálcio da artéria coronária ≥ 300 unidades de Agatston (ou ≥ 75% para a demografia do paciente), índice de PA tornozelo-braquial < 0,9 e maior risco durante a vida. Diagnosticar pelo lipidograma (dosagem de colesterol total, triglicerídeos e HDL; e cálculo do LDL e do VLDL).

• Ele também vai recomendar fazer o rastreamento entre os nove e onze anos e novamente entre os 17 e 21 anos (entre dois e oito anos de idade se houver histórico familiar importante de hiperlipidemia grave ou doença coronariana precoce ou outros fatores de risco); os adultos são avaliados a cada cinco anos a partir dos 20 anos.
• O tratamento com qualquer estatina é indicado para reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica para todos os pacientes de quatro grupos de risco importantes e para aqueles sem a doença com algumas outras combinações de fatores de risco e aumento dos níveis de lipídios.
• Otimizar a adesão, às modificações do estilo de vida e o uso de estatina antes de acrescentar algum medicamento que não seja estatina (para sequestro dos ácidos biliares, ezetimiba e/ou inibidor de PCSK9)
• Outro tratamento depende da anormalidade lipídica específica, mas sempre deve incluir mudanças no estilo de vida, tratamento de hipertensão e diabetes, abolir o tabagismo e, em pacientes com maior risco de infarto do miocárdio ou morte por CAD, uma dose baixa de ácido acetilsalicílico diariamente.

Medicamentos mais utilizados no tratamento de dislipidemia

Dentre os medicamentos utilizados no tratamento da dislipidemia, destacam-se os seguintes grupos: Estatinas; Ezetimiba; Colestiramina; Fibratos; e Ácido nicotínico. Apesar das opções terapêuticas existentes para o tratamento das dislipidemias, quando faz-se necessárias a inclusão do tratamento farmacológico, utilizam-se as estatinas comercializadas no mercado brasileiro, como: atorvastatina; fluvastatina; lovastatina; pravastatina e rosuvastatina.

As estatinas são o tratamento de escolha para a redução do colesterol LDL porque eles reduzem de maneira considerável a morbidade e mortalidade cardiovascular. As estatinas inibem a enzima hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, uma enzima-chave na síntese de colesterol, causando aumento de expressão dos receptores de LDL e aumento de remoção de LDL. 

Elas também reduzem o LDL em cerca de até 60% e causam discretas elevações em HDL e ainda, reduções modestas nos triglicerídios. As estatinas também parecem diminuir a inflamação intra-arterial e/ou sistêmica estimulando a produção endotelial de óxido nítrico e podem ter outros efeitos benéficos. 

Outras classes de medicamentos hipolipemiantes não são a primeira escolha, porque elas não demonstraram eficácia equivalente para diminuir a DCVA. Por conta disso que o tratamento com estatina é classificado como de alta, moderada ou baixa intensidade e é administrado com base na faixa etária e grupo de tratamento. A escolha da estatina pode depender das comorbidades, outros medicamentos, fatores de risco do paciente para eventos adversos, intolerância à estatina, custo e preferência do paciente.

Sequestradores de ácidos biliares são medicamentos que bloqueiam a reabsorção intestinal desses ácidos, forçando a regulação positiva dos receptores hepáticos de LDL a fim de recrutar colesterol para a síntese de bile. Eles comprovadamente reduzem a mortalidade cardiovascular. 

Os sequestradores de ácidos biliares costumam ser utilizados com estatinas ou ácido nicotínico para aumentar a redução de colesterol LDL e são as drogas de escolha para mulheres que estão ou planejam engravidar. Os sequestradores de ácidos biliares são seguros, mas sua utilização é limitada pelos efeitos adversos de distensão abdominal, náuseas, cólicas e constipação intestinal. Também podem elevar os triglicerídios;por isso, sua utilização é contraindicada para pacientes com hipertrigliceridemia. A colestiramina, o colestipol e o colesevelam (porém em menor grau) interferem na absorção de outros medicamentos — principalmente tiazidas, betabloqueadores, varfarina, digoxina e tiroxina —, efeito que pode ser minimizado pela SUA administração ao menos quatro horas antes ou uma hora depois de outros medicamentos. Sequestradores de ácidos biliares devem ser administrados com as refeições para aumentar sua eficácia.

Inibidores de absorção do colesterol, como ezetimiba, inibem a absorção intestinal do colesterol e fitoesterol. Geralmente, este medicamento reduz o LDL em 15 a 20%, promove pequenos aumentos do HDL e discreta diminuição dos triglicerídeos. A ezetimiba pode ser usada como monoterapia para os pacientes que não toleram estatinas ou ser acrescentada às estatinas para os pacientes que tomam doses máximas de estatina e mantêm elevação persistente de LDL. Efeitos adversos são incomuns.

Anticorpos monoclonais do PCSK9 estão disponíveis no mercado como injeções subcutâneas, administradas uma ou duas vezes por mês. Essas drogas evitam que o PCSK9 ligue-se aos receptores de LDL, levando a uma melhor função desses receptores. O colesterol LDL é reduzido em 40 a 70%. Um estudo sobre os desfechos cardiovasculares do evolocumabe mostrou uma diminuição dos eventos cardiovasculares entre os pacientes com história de doença cardiovascular aterosclerótica.

Suplementos alimentares que reduzem as concentrações de LDL incluem complementos de fibras e margarinas comercialmente disponíveis contendo esteróis de plantas (sitosterol e campesterol) ou estanóis. Os últimos reduzem LDL em até 10%, sem afetar HDL ou triglicerídios, por deslocarem competitivamente o colesterol das micelas intestinais.

Drogas para a hipercolesterolemia familiar homozigótica incluem mipomersen e lomitapida. O mipomerseno diminui a síntese de apo B em células hepáticas e diminui os níveis de LDL, apo B e Lp(a). Ele é administrado por injeção subcutânea e pode provocar reações no local da aplicação, sintomas semelhantes aos da gripe e elevações da gordura e enzimas hepáticas.

A lomitapida é um é um agente modificador dos lípidos, cujo mecanismo consiste em bloquear a ação da proteína microssomal de transferência de triglicéridos. A dose inicial é baixa e gradualmente titulada até aproximadamente a cada 2 semanas. Os pacientes precisam seguir uma dieta com menos de 20% de calorias de gordura. A lomitapida pode causar efeitos gastrointestinais adversos, como diarreia, aumento da gordura hepática e elevação das enzimas hepáticas.

Feitas tais considerações, é importante lembrar que a redução das taxas de colesterol LDL para os níveis desejados, particularmente pelo emprego de estatinas (quando indicado tratamento medicamentoso) é o que tem demonstrado maior benefício na prevenção e diminuição de mortalidade cardiovascular na população geral.

Como prevenir as dislipidemias?

Já vimos aqui mesmo neste artigo que alguns dos fatores que podem levar a alterações nas taxas de gordura no sangue são os hábitos alimentares inadequados, como o consumo elevado de gorduras e açúcares, portanto, uma alimentação equilibrada, rica em frutas, legumes e verduras é essencial para a prevenção da doença.

Outro fator que pode interferir diretamente é o hábito de fumar, que está associado a quedas na quantidade de colesterol bom (HDL) e aumento do VLDL, que é um tipo de colesterol considerado ruim, já que em excesso pode causar o acúmulo de gordura nos vasos que levam o sangue até o coração, gerando alterações lipídicas convenientes ao desenvolvimento da dislipidemia. Além destes, existem outros fatores que podem levar a alterações desfavoráveis na quantidade de gordura no sangue, como o consumo excessivo de bebidas alcóolicas, carboidratos refinados, gorduras e estilo de vida inadequado.

Por este motivo, não apenas quando existem fatores de risco para desenvolver dislipidemia, mas já no início da vida, pode-se tomar medidas de prevenção da ocorrência de dislipidemias de causa secundária, oferecendo desde a infância, alimentos variados de acordo com a disponibilidade e que sejam equilibrados em quantidades de proteínas, carboidratos e gorduras. 

Para tanto, deve dar preferência às gorduras chamadas de “boas” de origem vegetal, naturais, monoinsaturadas ou poli-insaturadas, como os óleos vegetais e os diversos tipos de castanhas. Evitar frituras e alimentos industrializados, pois são ricos em carboidratos refinados, gorduras trans e saturadas, e as gorduras aparentes em carnes ou pele de aves devem ser retirados, ou ao menos evitados.

O incentivo ao consumo de alimentos ricos em fibras, como as frutas, verduras, legumes, cereais integrais e leguminosas é recomendado. Estas condutas são algumas das indicações na prevenção da dislipidemia.

Lembrando-se também da prática de atividade física aeróbica regular, como caminhada por exemplo, pois é uma medida que auxilia no controle da dislipidemia, na redução dos triglicerídeos e aumentando o colesterol HDL, conhecido como colesterol bom, sem alterar o colesterol ruim. A prática de exercício também está relacionada ao índice de massa corporal, podendo ter uma ligação positiva quanto aos hábitos de vida saudáveis, dieta equilibrada e exercício físico regular conforme orientação profissional.

Colesterol LDL elevado em crianças

Os fatores de risco de crianças, além de histórico familiar e diabetes, incluem tabagismo (mesmo que passivo), hipertensão, baixo colesterol HDL (< 35 mg/dL), obesidade e inatividade física. Recomenda-se uma dieta equilibrada e atividade física regular como tratamento primário.

O tratamento medicamentoso é recomendado para crianças maiores de 8 anos com qualquer dos seguintes fatores:

• Má resposta ao tratamento dietético, LDL de ≥ 190 mg/dL, sem histórico familiar de doença cardiovascular prematura.
• LDL ≥ 160 mg/dL ou mais e histórico familiar de doença cardiovascular prematura ou ≥ 2 fatores de risco de doença cardiovascular prematura.

Ressaltando que os fármacos usados em crianças incluem muitas das estatinas. Crianças com hipercolesterolemia familiar podem exigir um segundo fármaco para alcançar uma redução do colesterol LDL de pelo menos 50%.

Relação do aumento do HDL com baixo risco cardiovascular

Embora níveis mais altos de HDL estejam associados a menor risco cardiovascular, não está claro se os tratamentos para aumentar os níveis desse colesterol diminuem o risco de morte. O tratamento para reduzir o LDL e os triglicerídeos geralmente aumentam o HDL e, algumas vezes, os três objetivos podem ser alcançados simultaneamente. Não se dispõe de qualquer orientação específica para baixo HDL em crianças.

Sabemos também que o álcool eleva o colesterol HDL, mas não é recomendado como tratamento em razão de seus inúmeros efeitos colaterais. Os medicamentos podem ser bem-sucedidas para elevar os níveis quando alterações isoladas do estilo de vida são insuficientes, mas não está comprovado se apenas elevar os níveis de HDL reduz a mortalidade.

O ácido nicotínico (niacina) é a droga mais eficaz para aumentar HDL. Seu mecanismo de ação é desconhecido, mas parece diminuir os triglicerídeos e, em doses de 1.500 a 2.000 mg/dia, reduz o colesterol LDL também. A niacina provoca rubor, prurido e náuseas; a pré-medicação com ácido acetilsalicílico em doses baixas pode amenizar esses efeitos colaterais. As apresentações de liberação prolongada têm menos sintomas. Entretanto, a maioria dos medicamentos de venda sem prescrição médica de liberação lenta não é recomendada, com exceção da niacina poligel de liberação prolongada. 

A niacina também pode causar elevação das enzimas hepáticas e, ocasionalmente, insuficiência hepática, resistência à insulina, hiperuricemia e gota. Também pode elevar os níveis de homocisteína. Foi observado também que a combinação de doses elevadas de niacina com estatinas pode aumentar o risco de miopatia. 

Em pacientes com LDL em níveis médios e HDL em níveis médios a baixos, a combinação de niacina com estatina pode ser eficaz na prevenção de doença cardiovascular. Nos pacientes tratados com estatinas para reduzir o LDL (< 70 mg/dL), a niacina não parece ter benefícios adicionais e pode aumentar os efeitos adversos, como AVC isquêmico, por isso bastante cuidado!

Os fibratos elevam HDL. Os fibratos podem diminuir o risco cardiovascular nos pacientes com triglicerídeos > 200 mg/dL e HDL < 40 mg/dL.

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