Bula de Citarabina - 100 Mg/Ml Solução Injetável Frasco-Ampola 5 Ml Accord Genérico

Para que serve

A Citarabina (substância ativa) é principalmente indicada na indução e manutenção da remissão de leucemias não-linfocíticas agudas em adultos e crianças. É também útil no tratamento de outras leucemias, como leucemia linfocítica aguda e leucemia mielocítica crônica (fase blástica).

A Citarabina (substância ativa) pode ser utilizada sozinha ou em combinação com outros agentes antineoplásicos; frequentemente, os melhores resultados são obtidos na terapia combinada. Têm sido curtas as remissões induzidas pela Citarabina (substância ativa) e não acompanhadas por terapias de manutenção.

Em regimes de altas doses com ou sem agentes quimioterápicos adicionais, Citarabina (substância ativa) mostrou-se efetiva para o tratamento de leucemia de alto risco, leucemia refratária e leucemia recidivante aguda.

A Citarabina (substância ativa) sozinha ou em combinação com outros fármacos (metotrexato, succinato sódico de hidrocortisona) é utilizada por via intratecal para profilaxia e tratamento da leucemia com infiltração meníngea.

Contraindicação

A Citarabina (substância ativa) é contraindicado a pacientes hipersensíveis à Citarabina (substância ativa) ou a qualquer componente do produto.

Como usar

A Citarabina (substância ativa) não é ativa por via oral. A posologia e o método de administração variam de acordo com o esquema terapêutico a ser utilizado. A Citarabina (substância ativa) pode ser administrada por infusão ou por injeção intravenosa, por via subcutânea ou intratecal.

Em alguns pacientes ocorreu tromboflebite no local da injeção ou da infusão; raramente relatou-se dor e inflamação nos locais da injeção subcutânea. Na maioria dos casos, entretanto, a medicação foi bem tolerada.

Os pacientes podem tolerar doses totais maiores quando recebem o medicamento por injeção intravenosa rápida quando comparado por infusão lenta. Esse fenômeno está relacionado com a rápida inativação da Citarabina (substância ativa) e com a curta exposição das células normais e neoplásicas susceptíveis a níveis significativos do medicamento, após injeção rápida. Células normais e neoplásicas respondem aparentemente de modo paralelo a esses diferentes modos de administração; nenhuma vantagem clínica expressiva foi demonstrada para qualquer um deles.

Posologia

Doses Convencionais

Na terapia de indução de leucemia não-linfocítica aguda, a dose habitual de Citarabina (substância ativa) em combinação com outros agentes quimioterápicos antineoplásicos é de 100 mg/m²/dia por infusão intravenosa contínua (dias 1 - 7) ou 100 mg/m² IV a cada 12 horas (dias 1 - 7).

Doses Altas

2-3 g/m² por infusão intravenosa a cada 12 horas por 1-3 horas durante 2-6 dias com ou sem agentes quimioterápicos adicionais. Se for usada terapia de alta dose, não use diluentes contendo álcool benzílico.

Doses Subcutâneas

Em geral a dose é 20-100 mg/m² dependendo da indicação do tratamento e do regime posológico utilizado.

A literatura deve ser consultada sobre as recomendações atuais para o uso em leucemia.

Uso intratecal para leucemia meníngea

Ao preparar a Citarabina (substância ativa) para uso intratecal, não utilizar diluentes contendo álcool benzílico. Muitos médicos realizam a reconstituição com cloreto de sódio 0,9% livre de conservantes para injeção e a utilizam imediatamente.

A Citarabina (substância ativa) tem sido utilizada por via intratecal em leucemia aguda em doses que variam de 5 mg/m² a 75 mg/m² de superfície corpórea. A frequência de administração variou de uma vez ao dia por 4 dias a uma vez a cada 4 dias. A dose mais frequentemente usada foi de 30 mg/m² a cada 4 dias até que os achados no líquido cérebro-espinhal fossem normais, seguida por um tratamento adicional.

O regime de doses é usualmente determinado pelo tipo e gravidade das manifestações no sistema nervoso central e pela resposta à terapia prévia.

A Citarabina (substância ativa) tem sido utilizada por via intratecal em associação com succinato sódico de hidrocortisona e metotrexato, ambos como profilaxia em crianças recém-diagnosticadas com leucemia linfocítica aguda, bem como no tratamento de leucemia com infiltração meníngea.

Sullivan reportou que a terapia profilática tripla preveniu doenças do sistema nervoso central tardias apresentando índices de cura e sobrevida global similares aos daqueles pacientes nos quais a radiação no sistema nervoso central e o metotrexato por via intratecal foram usados com profilaxia inicial do sistema nervoso central.

As doses utilizadas nesta terapia foram 30 mg/m² de Citarabina (substância ativa), 15 mg/m² de succinato sódico de hidrocortisona e 15 mg/m² de metotrexato (uma dose única máxima absoluta de 15 mg de metotrexato). O médico deve estar ciente deste regime de dose e notar que a dosagem de metotrexato em pacientes pediátricos é diferente com base na idade ao invés de área de superfície corporal.

A terapia profilática tripla após tratamento bem-sucedido do episódio meníngeo agudo pode ser útil.

O médico deve estar familiarizado com a literatura atual antes de instituir este programa.

O uso de Citarabina (substância ativa) por via intratecal pode causar toxicidade sistêmica, recomendando-se um cuidadoso monitoramento do sistema hemopoiético. Pode ser necessária a alteração da terapia antileucêmica. Raramente ocorre toxicidade significativa. Quando Citarabina (substância ativa) é administrada por ambas as vias intratecal e intravenosa num período de poucos dias, existe um risco aumentado de toxicidade espinal; entretanto, quando existe doença associada a risco de morte, o médico deve, a seu critério, decidir sobre o uso concomitante de Citarabina (substância ativa) por via intratecal e intravenosa.

O envolvimento leucêmico focal do sistema nervoso central pode não responder à Citarabina (substância ativa) por via intratecal, podendo ser melhor o tratamento com radioterapia.

A experiência clínica acumulada até agora sugere que o sucesso com Citarabina (substância ativa) depende mais da competência em modificar, dia a dia, a dosagem para obter o máximo de extermínio das células leucêmicas com toxicidade tolerável, do que no esquematerapêutico básico escolhido no início da terapia. Quase sempre ocorre toxicidade, exigindo alteração da dosagem. Alguns esquemas terapêuticos relativamente bem-sucedidos, prevendo esta alteração, fornecem ao medicamento na dose máxima tolerada, durante 5 dias, a cada duas semanas, e permitindo que os 9 dias intermediários sirvam para descanso e recuperação.

Os estudos em animais, nos quais esses esquemas são baseados, indicam que os maiores índices de respostas favoráveis apresentam-se quando o tratamento é feito com ciclos múltiplos de administração de quantidades concentradas, resultam da capacidade do animal portador de tolerar a maior dose total do fármaco com um extermínio mais completo das células leucêmicas.

Se empregado por via intratecal, Citarabina (substância ativa) 100 mg não deve ser diluído com o diluente que acompanha a embalagem e nem com outros contendo conservantes. A reconstituição com cloreto de sódio a 0,9% sem conservantes é muito empregada, devendo a solução ser utilizada imediatamente, com descarte imediato do excedente.

Compatibilidades a medicamentos

Uso em Crianças

Semelhante ao uso em adultos.

Uso em Idosos

Não são conhecidas até o momento recomendações especiais para os pacientes idosos, aplicando-se as informações técnicas já descritas.

Precauções

A Citarabina (substância ativa) deve ser utilizada apenas por médicos experientes em quimioterapia antineoplásica.

Na terapia de indução, devem estar à disposição do paciente e da equipe médica recursos laboratoriais e de suporte adequados para monitorar a tolerabilidade ao fármaco, proteger e manter pacientes comprometidos pela toxicidade da medicação. O principal efeito tóxico de Citarabina (substância ativa) é a supressão da medula óssea, com leucopenia, trombocitopenia e anemia. A toxicidade menos grave inclui náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal, ulceração oral e disfunção hepática.

O médico deve considerar os possíveis benefícios ao paciente em relação aos conhecidos efeitos tóxicos da Citarabina (substância ativa).

Antes de decidir quanto à terapia ou iniciar o tratamento, o médico deve se familiarizar com as informações seguintes

Uso em Crianças

As advertências e precauções para as crianças são as mesmas daquelas descritas para pacientes adultos.

Uso durante a gravidez

Não existem estudos sobre o uso de Citarabina (substância ativa) em mulheres grávidas. A Citarabina (substância ativa) é teratogênica em algumas espécies animais. O uso do medicamento em mulheres que estão grávidas ou que podem engravidar deve ser realizado apenas após serem considerados o benefício potencial e os danos potenciais tanto para mãe quanto para o feto. Mulheres potencialmente férteis devem ser orientadas para evitar a gravidez.

Filhos de mães expostas a Citarabina (substância ativa) durante a gravidez (monoterapia ou em combinação com outros medicamentos) nasceram normais; alguns deles nasceram prematuros ou com baixo peso. Algumas das crianças normais foram acompanhadas desde a 6ª semana até 7 anos após a exposição, não mostrando anormalidade. Uma criança aparentemente normal faleceu aos 90 dias de vida devido à gastroenterite.

Anormalidades congênitas foram relatadas, particularmente em casos nos quais o feto foi exposto à Citarabina (substância ativa) durante o primeiro trimestre da gravidez. Isso inclui defeitos nos membros distais superiores e inferiores e deformidades nas extremidades e nas orelhas.

Relatos de pancitopenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, anormalidades nos eletrólitos, eosinofilia transitória, aumento nos níveis de IgM e hiperpirexia, sepse e morte ocorreram durante o período neonatal com crianças expostas à Citarabina (substância ativa) in útero. Algumas destas crianças também eram prematuras.

Foram realizados abortos terapêuticos em mulheres em terapia com Citarabina (substância ativa). Foram relatados casos de fetos normais e de fetos com baço aumentado e trissomia de cromossomo C no tecido coriônico.

Devido ao perigo potencial de ocorrer anomalias durante a terapia citotóxica, principalmente durante o primeiro trimestre de gravidez, a paciente que estiver grávida ou engravidar durante o tratamento com Citarabina (substância ativa) deve ser orientada quanto ao risco potencial para o feto e a conveniência da continuidade da gravidez. Existe um risco definido, embora consideravelmente reduzido, se o tratamento é iniciado durante o segundo ou terceiro trimestre da gravidez. Embora tenham nascido crianças normais de pacientes tratadas com Citarabina (substância ativa) durante os três trimestres de gravidez, recomenda-se o acompanhamento dessas crianças.

A Citarabina (substância ativa) é um medicamento classificado na categoria D de risco de gravidez, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Uso durante a lactação

Não é conhecido se este medicamento é excretado no leite humano. Como muitos fármacos são excretados no leite humano e devido ao risco potencial de reações adversas graves devido à Citarabina (substância ativa) em lactentes, deve-se decidir entre descontinuar a amamentação ou a medicação, levando-se em conta a importância da medicação para a mãe.

Efeitos na Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas

O efeito da Citarabina (substância ativa) na habilidade de dirigir ou operar máquinas não foi avaliado sistematicamente.

Reações Adversas

Resumo do perfil de segurança

Outras Reações Adversas

Uma pneumonite intersticial difusa, sem causa evidente, que pode ter sido relacionada à Citarabina (substância ativa) foi relatada por pacientes tratados com doses experimentais intermediárias de Citarabina (substância ativa) (1 g/m²) com e sem outros agentes quimioterápicos (metaAMSA, daunorrubicina, VP-16).

Relatou-se uma síndrome de angústia respiratória súbita rapidamente progredindo para edema pulmonar e cardiomegalia radiograficamente pronunciada, após a administração experimental de Citarabina (substância ativa) em altas doses, no tratamento de recidiva de leucemia; resultados fatais foram relatados.

Uso Intratecal

As reações adversas mais frequentemente reportadas após a administração intratecal foram náusea, vômito e febre; estas reações foram leves e autolimitadas. Foi reportado ainda paraplegia. Foi relatada leucoencefalopatia necrosante com ou sem convulsão; em alguns destes casos os pacientes estavam sendo tratados com metotrexato e/ou hidrocortisona também via intratecal, bem como irradiação do sistema nervoso central.

Neurotoxidade isolada foi relatada. Ocorreu cegueira em 2 pacientes em remissão, cujos tratamentos consistiam da combinação sistêmica de quimioterápicos, irradiação profilática do sistema nervoso central e uso de Citarabina (substância ativa) por via intratecal.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Interação Medicamentosa

Digoxina

Foram observados decréscimos reversíveis nas concentrações plasmáticas de digoxina no estado de equilíbrio e na excreção renal de glicosídeos em pacientes recebendo beta-acetildigoxina e esquemas quimioterápicos contendo ciclofosfamida, vincristina e prednisona com ou sem Citarabina (substância ativa) ou procarbazina.

Não houve alterações aparentes nas concentrações plasmáticas de digitoxina no estado de equilíbrio. Portanto, recomenda-se o monitoramento dos níveis plasmáticos de digoxina em pacientes recebendo esquemas quimioterápicos combinados similares. A utilização de digitoxina por tais pacientes pode ser uma alternativa.

Gentamicina

Em estudo de interação in vitro entre gentamicina e Citarabina (substância ativa) mostrou um antagonismo relacionado à Citarabina (substância ativa) quanto à susceptibilidade de cepas de K. pneumoniae. Esse estudo sugere que, em pacientes tratados com Citarabina (substância ativa) e recebendo gentamicina devido a uma infecção por K. pneumoniae, a ausência de uma resposta terapêutica imediata pode indicar a necessidade de uma reavaliação do tratamento antibacteriano.

Fluorocitosina

Evidências clínicas mostraram uma possível inibição da eficácia da terapia com fluorocitosina pela Citarabina (substância ativa). Isto possivelmente ocorre devido a potencial inibição competitiva de sua captação.

Metotrexato

Citarabina (substância ativa) administrada via intravenosa concomitantemente com metotrexato via intratecal pode aumentar o risco de reações adversas neurológicas graves como dor de cabeça, paralisia, coma e episódios semelhantes a AVC.

Ação da Substância

Resultados de eficácia

Leucemia Mieloide Aguda

A Citarabina (substância ativa) é um dos agentes individuais mais eficazes no tratamento da leucemia não-linfocítica aguda ou leucemia mieloide aguda (LMA). A Citarabina (substância ativa) faz parte da maioria dos regimes de indução em LMA e as doses comumente empregadas são 100-200 mg/m² e pode ser coadministrada com outras drogas/quimioterápicos. Até 80% de remissão completa (RC) foi alcançada em pacientes com menos de 40 anos de idade. Apesar da terapia de manutenção, muitos destes pacientes tiveram uma recaída e apenas 20% - 30% dos pacientes obtiveram sobrevida em 5 anos. Assim livre de doença, o desafio é erradicar a doença subclínica em remissão.

A eficácia pode ser melhorada pelo emprego de doses superiores a 100-200 mg/m², particularmente em pacientes que não respondem a regimes de dose padrão ou naqueles que tem recaída. Altas doses de Citarabina (substância ativa) (HDARAC), de 1-3 g/m², foram empregadas para superar resistência aos medicamentos e penetrar no SNC. A Citarabina (substância ativa) pode ser administrada sozinha como um tratamento de indução ou em combinação com antraciclinas, ansacrina ou L-asparaginase (ASP). Foram observadas taxas RC de 25% - 84%.

Altas doses de Citarabina (substância ativa) em combinação com etoposídeo e daunorrubicina são eficazes no tratamento de LMA. Taxas de RC 82,4% e 74,8% foram observadas em pacientes com idade mais jovens do que 46 anos e para os pacientes com idade de 46 anos e mais velhos, respectivamente. Uma alta dose de Citarabina (substância ativa) em regime de consolidação produziu resultados superiores em pacientes com LMA com idade acima de 60 anos com citogenética de risco intermediário.

A Citarabina (substância ativa) em combinação com análogos da purina e antraciclinas foi eficaz em pacientes com LMA que recaíram ou que não foram tratados previamente. Altas doses de Citarabina (substância ativa) também foram administradas no tratamento pós-remissão de leucemias e observaram-se melhorias na duração média da remissão e sobrevida livre de doença. Em sua pesquisa, Schiller et al utilizou Citarabina (substância ativa) numa dose de 200-500 mg/m² por via intravenosa em 2-3 cursos, intermitente ou continuamente até 7 dias, em 123 pacientes adultos. O período de acompanhamento médio de 4,8 anos mostrou que 40 pacientes ficaram vivos (28 em RC), com uma duração mediana de 12,8 meses e a sobrevida livre de doença aos 5 anos de 26% ± 8%. Eles sugeriram que a idade acima de 45 anos e sexo masculino foram fatores prognósticos negativos.

A Citarabina (substância ativa) foi eficaz em combinação com fludarabina e ansacrina, seguida de regimes de condicionamento de intensidade reduzida e transplante alogênico de células hematopoiéticas estaminais em pacientes com LMA refratária ou recidivante.

A Citarabina (substância ativa) em combinação com inibidores da topoisomerase (ansacrina, mitoxantrona), análogos da purina e do fator estimulante de colônia granulócitos, demostraram atividade encorajadora no tratamento da LMA. 

Estudos combinando gentuzumabe ozogamicina, homoharringtonina, antraciclinas, vorinostate e Citarabina (substância ativa) encontraram resultados eficazes no tratamento da LMA.

O uso de uma dose intermediária de Ara-C (1g/m² de 12 h × 12h) verificou-se ser eficaz no tratamento principalmente da falha e recaída da LMA, leucemia linfocítica aguda (LLA) e linfoma não-Hodgkin linfoblástico.

A Citarabina (substância ativa) em baixas doses (LD-AraC) é considerada como o padrão de tratamento em doentes idosos com leucemia mieloide aguda (LMA) que não podem receber quimioterapia intensiva. Entre 2000 e 2014, 60 pacientes receberam 20 mg uma ou duas vezes ao dia por via subcutânea durante 10 dias consecutivos a cada 4-6 semanas. Taxa de remissão completa com LD-AraC foi de 7% versus 56% com quimioterapia intensiva e 21% com agentes de hipometilação. Sobrevida global (SG) mediana dos pacientes tratados com LD-AraC foi de 9,6 meses com SG de 12% em 3 anos.

Sobrevida com LD-AraC foi melhor do que com apenas os melhores cuidados de suporte - BSC (P = 0,001). Apesar de não ser estatisticamente significativa, agentes quimioterápicos e hipometilantes em dose intensa tendem a ser melhor do que LD-AraC em termos de SG (mediana: 12,4 meses e 16,1 meses, respectivamente). Apesar de uma tendência a favor de esquemas intensivos de agentes quimioterápicos e hipometilantes sobre LD-AraC, nenhuma vantagem real foi demonstrada, enquanto LD-AraC mostrou uma vantagem significativa comparativamente ao BSC.

Ciclos de altas doses de Citarabina (substância ativa) (HDC) foram associados com maior sobrevida livre de falhas e sobrevida global do que 1 curso de HDC. Os pacientes incluídos no estudo – CALGB - com leucemia mieloide aguda e o cariótipo t (8; 21) foram analisados retrospectivamente para determinar o desfecho após 1 (n = 29), 3 ou 4 ciclos (n = 21) de HDC. A terapia de indução consistiu em Citarabina (substância ativa) e daunorrubicina. Terapia de intensificação incluía um curso ou até 4 cursos de Citarabina (substância ativa). Todos os pacientes obtiveram uma resposta completa após a terapia de indução.

Apenas 4 pacientes tiveram uma recaída da LMA após 3 ou mais cursos de HDC. A sobrevida livre de doença em 5 anos e sobrevida global em 5 anos foram de 38% e 44% após um curso de HDC, respectivamente, e 71% e 76% após 3 ou mais cursos de HDC, respectivamente.

Altas doses de Citarabina (substância ativa) foram eficazes quando usada com o transplante autólogo de medula óssea (TMO) em um estudo de 60 pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA). Os pacientes com LMA em remissão foram primeiramente tratados com dose elevada de Citarabina (substância ativa) 3g/m² como terapia de consolidação. Após a recuperação hematopoiética e avaliação da medula óssea, 44 pacientes foram submetidos ao TMO. A probabilidade cumulativa de 2 anos de sobrevida livre de doença foi de 49% para todos os pacientes que entraram no estudo, e 61% para os pacientes que receberam TMO autólogo. A probabilidade de recaída para todos os pacientes foi de 44%, e 33% para os pacientes que foram submetidos à TMO.

Em uma análise ITT de adolescentes e adultos não tratados previamente (idade entre 16 e 55 anos) com leucemia mieloide aguda (LMA) que receberam quimioterapia de indução padrão, não houve diferenças significativas na sobrevida livre de doença entre os pacientes randomizados para receber altas doses de Citarabina (substância ativa) (n = 117) ou aqueles que se submeteram ao transplante autólogo de medula óssea (n = 116), ou aqueles elegíveis que se submeteram ao transplante alogênico de medula (n = 113). Sobrevida pós-remissão no grupo que se submeteu a altas doses de Citarabina (substância ativa) foi melhor do que no grupo de transplante autólogo de medula (p = 0,05) ou o grupo de transplante alogênico de medula (p = 0,04). A sobrevida global pode ter sido afetada por um maior número de transplante alogênico de medula no grupo submetido à Citarabina (substância ativa) em dose elevada. 

O regime FLAG (fludarabina, Citarabina (substância ativa) e filgrastim) provocou uma taxa de remissão completa de 56% em uma coorte de 41 pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) de má-prognóstico (resistente, reincidente ou secundária). Os indivíduos receberam um curso de indução única de FLAG, seguido por um curso de consolidação se bem sucedida. O início mediano e duração da remissão completa foram 27 dias e 15 meses, respectivamente. Não foram observadas diferenças significativas de gênero ou relacionadas com a idade nas taxas de resposta. As toxicidades de FLAG foram toleráveis, com uma notável ausência de neurotoxicidade. A sobrevida global mediana desta coorte foi de 11 meses.

O regime de CAT (ciclofosfamida, Citarabina (substância ativa), e topotecana) resultou na remissão completa em 17% dos pacientes com leucemia aguda recidivante ou refratária. 52 pacientes tinham leucemia mieloide aguda (LMA - 12 refratárias, 40 recidivantes) e 11 pacientes tiveram leucemia linfocítica aguda (LLA - 3 refratárias, 8 recidivantes). A remissão completa (RC) foi alcançada em 11 pacientes (10 pacientes com LMA, 1 paciente com LLA). A duração média da RC foi de 9 semanas e sobrevida média foi de 10 semanas; 10% dos pacientes ainda estavam vivos aos 12 meses.

Altas doses de Citarabina (substância ativa) em associação com mitoxantrona foram eficazes no tratamento da leucemia mieloide aguda (LMA) e pacientes com anemia refratária com excesso de blastos em transformação (RAEBIT - n = 47). Remissão completa ocorreu em 45% dos pacientes (11 de 14 com LMA em primeira recaída, 4 de 8 com RAEBIT; e 4 de 6 pacientes com LMA) idosos não tratados anteriormente. Após re-indução, 8 dos 9 doentes com LMA (menos de 60 anos de idade) foram capazes de submeterse a terapia intensiva (ou seja, transplante de medula óssea) com recuperação hematológica bem sucedida.

A terapia de combinação com altas doses de etoposídeo e Citarabina (substância ativa) (sem uma antraciclina) resultou em remissão completa em 26 de 41 pacientes (63%) com leucemia mieloide aguda recidiva ou refratária. A remissão completa também foi observada em 10 dos 18 pacientes (56%) com leucemia linfocítica aguda refratária ou recidivante. Em 9 pacientes com leucemia reincidente após o transplante de medula óssea alogênico, maus resultados foram alcançados em apenas 2 pacientes que atingiram remissão completa de curta duração. Foram observadas 7 mortes relacionadas com o tratamento. Este estudo indica que a taxa de resposta elevada pode ser conseguida em pacientes com leucemia mieloide aguda recidivante ou refratária, sem a utilização de uma antraciclina.

Doses intermediárias de Citarabina (substância ativa), a uma taxa de infusão moderada ao longo de um período de tempo prolongado demonstrou alta eficácia e baixa mortalidade relacionada ao tratamento (leucemia mieloide aguda /n = 40). Foram utilizadas três estratégias de dosagem variantes. No geral, 32 dos 40 pacientes (80%) obtiveram remissão completa (RC) após o tratamento de indução (27 após um único curso e 5 depois de um segundo curso de indução).

2 indivíduos alcançaram remissão parcial e 5 não tiveram resposta. Aos 3 anos, a taxa de sobrevida global estimada foi de 56%, com 47% de todos os pacientes livres de falha do tratamento. 10 dos 32 que alcançaram RC tiveram uma recaída, enquanto 59% daqueles que atingiram RC estavam livres de leucemia após 2 anos. Coleta de células tronco foi bem sucedida em 71% dos elegíveis para altas doses de quimioterapia. A mortalidade relacionada com o tratamento ocorreu em 1 paciente (2,5%).

A adição de Citarabina (substância ativa) em dose elevada e mitoxantrona (HAM) para o tratamento de crianças com leucemia mieloide aguda de alto risco (LMA; n = 310) produziu uma taxa de remissão completa de 78% e uma probabilidade de sobrevida livre de eventos em 5 anos (SLE) de 44%. Pacientes recém-diagnosticados com LMA com idades entre 0 e 17 anos (n = 471) foram randomizados para terapia de indução com Citarabina (substância ativa) (Ara-C), daunorrubicina, e etoposídeo (ADE) ou Citarabina (substância ativa), idarrubicina e etoposídeo (AIE) imediatamente após o diagnóstico. Após a terapia de indução, os pacientes foram randomizados de acordo com o nível de risco.

Pacientes de alto risco (n = 310) receberam HAM seguido de terapia de consolidação ou terapia de consolidação seguido de HAM. Os doentes aleatorizados para HAM precoce (n = 98) atingiram uma RC de 88% e uma probabilidade de SLE em 5 anos de 52% e os doentes randomizados para HAM tardiamente (n = 98) atingiram uma RC de 85% e uma SLE em 5 anos de 45%. Houve uma melhora significativa na RC e na SLE em 5 anos em pacientes de alto risco no presente estudo em comparação com controles históricos de pacientes de alto risco que receberam dois ciclos de intensificação após o tratamento de consolidação com Citarabina (substância ativa) em altas doses e etoposídeo, mas não receberam HAM (CR = 78% versus 68%; p = 0,007; 5 anos EFS = 44% versus 33%; p = 0,01).

A fludarabina seguida por Citarabina (substância ativa) com fator estimulador de colônias de granulócitos (regime FLAG) provocou remissão completa em 70% de 19 crianças (média de idade de 6,4 anos) com leucemia mieloide aguda reincidente ou refratária (LMA) ou leucemia linfocítica aguda (LLA). 20% e 10% foram classificados como respondedores parciais e não respondedores, respectivamente. 13 pacientes receberam transplante de medula óssea.

Em uma média de 11,7 meses de seguimento após a terapia FLAG, a taxa de sobrevivência foi de 37%. Os investigadores concluíram que o esquema FLAG é um regime aceitável em termos de eficácia e tolerabilidade nesta população de alto risco, especialmente quando a quimioterapia intensiva prévia predispõe cardiotoxicidade relacionada com a antraciclina.

Remissão completa foi alcançada em 11 de 22 crianças com leucemia mieloide aguda após 2 ciclos de Citarabina (substância ativa) com daunorrubicina. A terapia de consolidação consistiu de 3 cursos de Citarabina (substância ativa) mais tioguanina e 1 curso de ciclofosfamida. A quimioterapia intensiva, incluindo a daunorrubicina, como parte do regime de indução e tratamento, foi semelhante ao transplante autólogo de medula óssea (TMO) na sobrevida livre de eventos em crianças com leucemia mieloide aguda (LMA).

Leucemia Mieloide Crônica

A Citarabina (substância ativa) em alta dose foi um regime eficaz para o tratamento da leucemia mieloide crônica (LMC) na fase blástica. Regimes de tratamento com vindesina - prednisolona (VDSP) ou citosina - arabinosídeo - vindesina - prednisolona (VDS-CP) ou citosina-arabinosideo-vindesina-prednisolona-mercaptopurina-6, devem ser os tratamentos de escolha em pacientes com crise blástica da leucemia mieloide crônica também com morfologia linfoide ou mieloide. 

A daunorrubicina combinada com doses fixas de mesilato de imatinibe e Citarabina (substância ativa), seguidos pelo transplante de células tronco ou terapia de manutenção com agente único foi bem tolerado e apresentou uma alta taxa de resposta. Mais de 55% dos pacientes obtiveram resposta completa hematológica (RCH).

A adição de Citarabina (substância ativa) ao imatinibe como uma terapia inicial para doentes com LMC foi associada a uma elevada taxa de resposta molecular completa. As taxas de sobrevida livre de progressão e as taxas de sobrevida global em 5 anos foram de 92% e 96%, respectivamente.

Em pacientes com LMC, a combinação de interferon alfa com Citarabina (substância ativa) demonstrou uma melhora na resposta hematológica completa, resposta citogenética superior e taxas de sobrevida superiores em 3 e 5 anos em comparação com interferon alfa isolado.

A combinação de duas vezes por dia de fludarabina e Citarabina (substância ativa) parece ser ativa, com uma taxa de resposta global de 26% em pacientes com LMA refratária/recidivante, síndrome mielodisplásica de alto risco e na fase blástica da LMC.

A homoharringtonina combinada com Citarabina (substância ativa) também foi um tratamento eficaz da crise blástica da LMC.

Num estudo de pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC) (n = 538), não houve diferença significativa na sobrevivência de 5 anos e a resposta hematológica completa (RHC) aos 6 meses, nos doentes que receberam interferon alfa-2a e baixa dose de Citarabina (substância ativa) e aqueles que receberam interferon alfa-2a isoladamente; sobrevida de 5 anos foi de 68% e 65%, respectivamente, e RHC aos 6 meses foi de 62% e 55%, respectivamente.

Houve uma diferença significativa na resposta citogenética (MCgR - 66% a 100% para o cromossoma Filadélfia (Ph) metáfases-negativo) entre o interferon alfa-2a em associação com Citarabina (substância ativa) versus e-2A alfa isoladamente aos 12 meses (21% contra 13%; p = 0,014) e 24 meses (28% e 18%; = 0,003).

12 pacientes com menos de 18 anos de idade foram incluídos no estudo randomizado CML 91. Após a aleatorização, 6 doentes receberam interferon (IFN) e Citarabina (substância ativa) (ARA-C 20 mg/m² durante 10 dias de cada mês) e 6 pacientes receberam interferon isolado. 6 meses após o início do tratamento, a resposta hematológica completa foi obtida em todos os pacientes do grupo de IFN mais Ara-C e em 4 pacientes do grupo de IFN isolado. Uma resposta citogenética superior foi observada em 3 pacientes do grupo de IFN mais Ara-C e em 2 doentes do grupo de IFN isolado. A combinação de IFN e Ara-C induz resposta hematológica completa e respostas citogenéticas superiores e é bem tolerado em pacientes com menos de 18 anos de idade com LMC.

Esta combinação pode oferecer uma alternativa ao transplante de medula óssea em crianças na fase crônica da LMC, sem um doador histocompatível.

Leucemia Linfocítica Aguda

Aos 5 anos, observou-se uma taxa de sobrevida global de 35%, com a administração de um curso de indução de VP16-213 (etoposídeo), ansacrina, dose intermediária de aracitina durante 6 dias, prednisona e metotrexato intratecal, seguido por um ciclo de consolidação com vincristina, ansacrina, alta dose de Ara-C durante 4 dias, prednisona e metotrexato intratecal. A sobrevida livre de doença foi de 45% em 5 anos. A sobrevivência em longo prazo para pacientes com leucemia linfocítica aguda tipo B ou T foi de aproximadamente 60% em comparação com 15% para aqueles com LLA pré-B.

Os adultos com LLA e translocação (1; 19) teve um excelente prognóstico com ciclofosfamida hiperfracionada, vincristina, doxorrubicina e dexametasona alternadas com metotrexato e altas doses de Citarabina (substância ativa). Todos os pacientes (n = 12) conseguiram RC, e a taxa de sobrevivência em 3 anos foi de 73%.

Sequenciamento de fludarabina, Citarabina (substância ativa), ansacrina, globulina anti-timócitos (GAT-Fresenius) e regime fracionado de irradiação total de corpo foi eficaz em pacientes com LLA refratária ou de alto risco representando uma alternativa viável à ciclofosfamida/irradiação total do corpo especialmente para adultos mais jovens.

A combinação de fludarabina com Citarabina (substância ativa), fator estimulante de colônias de granulócitos (FLAG) e doxorrubicina lipossomal não peguilada foi usada em um grupo de muito alto risco de crianças para o tratamento da leucemia aguda recidivante ou refratária e resultou num regime eficaz com uma remissão encorajadora.

A irradiação total do corpo em associação com ciclofosfamida e Citarabina (substância ativa) em dose elevada foi um plano exequível e eficaz de condicionamento para pacientes adultos com LLA, tanto em remissão com em estágios avançados, com uma resposta completa de 63,6%.

Altas doses de Citarabina (substância ativa) (3g/m²) a cada 12 horas - 8 doses, seguidas de um segundo ciclo de 4 doses a partir do dia 21, foi eficaz no tratamento de leucemia meníngea em doentes de alto risco com leucemia linfocítica aguda (LLA) e linfoma nãoHodgkin. Todos os pacientes que atingiram remissão do sistema nervoso central e da medula óssea receberam consolidação em doses mensais com altas doses de Citarabina (substância ativa). A remissão completa foi observada em 13 dos 20 pacientes (65%), incluindo um adulto com leucemia granulocítica crônica em crise blástica linfoide.

31 doentes receberam um regime de indução de dose intensa de Citarabina (substância ativa) por dia (3g/m²) durante 5 dias; mitoxantrona (80mg/m²), no dia 3, e G-CSF. A resposta completa foi alcançada em 31 pacientes (84%), com uma duração de remissão mediana de 17 meses e a sobrevida média de 20 meses. Toxicidade aceitável foi relatada, no entanto, todos os doentes tiveram neutropenia febril e necessitaram de antibióticos. Os autores sugeriram que este regime se comparou favoravelmente ao esquema incluindo 4-vincristina, prednisona, ciclofosfamida e doxorrubicina.

Remissão com toxicidade tolerável foi relatada em 66 pacientes adultos com recidiva ou LLA refratária. A terapia consistia de: primeira fase - vindesina, daunorrubicina, erwinia-asparaginase e prednisona; segunda fase - Citarabina (substância ativa) e etoposídeo. 64% dos doentes em primeira recidiva teve uma remissão completa. Sobrevida global mediana para o estudo foi de 6,6 meses.

Em um estudo realizado pela Southwest Oncology Group (SWOG), uma taxa de resposta completa (RC) de 68% foi alcançada em pacientes com leucemia linfocítica aguda (LLA), utilizando um esquema quimioterápico intensivo; a taxa de RC foi de 35% em pacientes acima de 50 anos de idade e 79% em pacientes com menos de 50 anos de idade. A duração média de remissão, sobrevida livre de recidiva e sobrevida global foram 22.9, 20.9 e 17.7 meses, respectivamente. Para doentes que atingiram remissão após a indução, a consolidação consistiu de 3 ciclos de Citarabina (substância ativa) e metotrexato alternando com 3 ciclos de Citarabina (substância ativa) e tioguanina. Os pacientes receberam também vincristina, prednisona, e asparaginase seguido por ciclofosfamida; metotrexato intratecal também foi administrado.

Leucemia Meníngea

A utilização de um regime de quimioterapia intratecal intensificada com metotrexato, hidrocortisona e Citarabina (substância ativa) reduziu o risco de recidiva do sistema nervoso central (SNC) em pacientes pediátricos com leucemia linfocítica aguda. Os pacientes (n = 165) com 18 anos de idade ou mais jovens, receberam tratamento inicial com metotrexato, seguido de terapia de indução da remissão com prednisona, vincristina, daunorrubicina, asparaginase, etoposídeo e Citarabina (substância ativa).

Após a remissão completa, todos os pacientes receberam terapia de consolidação com o metotrexato em altas doses e mercaptopurina. Foi realizada terapia intratecal com doses adequadas à idade como indução da remissão. 163 dos 165 pacientes obtiveram remissão completa. O risco cumulativo de uma recaída no SNC isolado em 5 anos pós-remissão foi de 1,2% e de qualquer recaída no SNC foi de 3,2%. Os autores atribuem a baixa incidência de recaída no SNC à intensificação precoce da terapia intratecal. A estimativa de sobrevida livre de eventos em 5 anos foi de 80,2%.

A Citarabina (substância ativa) intratecal tem atividade terapêutica nos casos de leucemia meníngea e foi tolerada por crianças em uma dosagem de 70 mg/m² de superfície corporal.

Altas doses de Citarabina (substância ativa) (HDARAC) foram eficazes por via intratecal na profilaxia e tratamento de leucemia ou linfoma das meninges, eliminando a necessidade de irradiação craniana.

Uma RC de 65% foi alcançada em um subgrupo de pacientes de prognóstico reservado extensivamente pré-tratado onde a dose elevada de Citarabina (substância ativa) (HDara-C) foi útil numa abordagem relativamente bem tolerada no tratamento de leucemia meníngea, bem como na doença sistêmica em adultos com LLA e linfoma não-Hodgkin.

O tratamento com dose elevada de Citarabina (substância ativa) (HiDAC)/ASP resultou no completo clareamento do líquor em 6 (86%) de 7 pacientes com doença meníngea.

A combinação de metotrexato intraventricular e Citarabina (substância ativa) demonstrou uma taxa de resposta completa de mais de 90% em doentes até os 21 anos de idade com leucemia ou linfoma meníngeo recidivante. Os pacientes receberam ambas as drogas através de um cateter Ommaya em 3 fases (indução, consolidação e manutenção) por até 43 meses. 19 pacientes (n = 21) ficaram livres de doença meníngea por uma média de 15 meses. Em geral, o regime foi bem tolerado, com pacientes que experimentam aracnoidite química (6), dor de cabeça leve (6), náusea (2), e confusão (1).

Características Famracológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

A Citarabina (substância ativa), um nucleosídeo análogo da pirimidina, é um agente antineoplásico que inibe a síntese do ácido desoxirribonucleico. Também apresenta propriedades antivirais e imunossupressoras.

Estudos detalhados do mecanismo de citotoxicidade in vitro sugerem que a ação primária da Citarabina (substância ativa) é a inibição da síntese da desoxicitidina, entretanto, a inibição das citidina quinases e incorporação de um composto nos ácidos nucleicos podem também ser responsáveis pelas ações citostáticas e citocidas do medicamento.

Propriedades Farmacocinéticas

A Citarabina (substância ativa) é desaminada a arabinofuranosil uracila no fígado e rins. Após administração intravenosa em humanos, apenas 5,8% da dose administrada é excretada inalterada na urina após 12-24 horas; 90% da dose é excretada na forma de produto desaminado. A Citarabina (substância ativa) parece ser metabolizada rapidamente, principalmente no fígado e eventualmente nos rins. Após uma alta dose única intravenosa, os níveis sanguíneos caem para níveis imensuráveis em 15 minutos na maioria dos pacientes.

Alguns pacientes demonstraram níveis imensuráveis do fármaco circulante 5 minutos após a injeção.

Dados de Segurança Pré-Clínicos

A principal toxicidade dose-limitante da Citarabina (substância ativa) observada nas espécies testadas foi mielossupressão, manifestada por megaloblastose, reticulocitopenia, leucopenia e trombocitopenia. Outros órgãos afetados foram o fígado, os rins e o cérebro.

A Citarabina (substância ativa) produziu dano cromossômico extenso, incluindo quebras cromatoides e transformação maligna de células de roedores in vitro. A Citarabina (substância ativa) é embriotóxica, teratogênica e apresentou toxicidade peri e pós-natal em várias espécies.

Nenhum estudo formal de fertilidade foi reportado, entretanto, anormalidades na cabeça dos espermatozoides foram observadas durante o tratamento com Citarabina (substância ativa) em camundongos.