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Para que serve

- É indicado para o tratamento de pacientes parkinsonianos.
- Prolopa dispersível é uma formulação especial para pacientes com disfagia (dificuldade de deglutição) ou pacientes que necessitem uma forma farmacêutica com início de ação mais rápido, por exemplo pacientes com acinesia matinal ou vespertina, ou efeito de final de dose.
- Prolopa (levodopa + benserazida) HBS é indicado para pacientes parkinsonianos, com todos os tipos de flutuação (ex. discinesias de pico de dose, deterioração de final de dose - como acinesia noturna).

Contraindicação

- Não deve ser administrado a pacientes com função hepática, renal ou endócrina descompensada, distúrbios cardíacos, distúrbios psiquiátricos com componente psicótico ou glaucoma de ângulo fechado.
- Hipersensibilidade à fórmula.
- Gravidez e Lactação.
- Pacientes menores de 25 anos.

Como usar

Uso Oral

Adultos: Iniciar o tratamento com ¼ de comprimido de Prolopa (levodopa + benserazida) 250 mg, três a quatro vezes ao dia.

- Assim que se confirmar a tolerabilidade ao esquema inicial, a dose pode ser aumentada lentamente, de acordo com a resposta do paciente.

Precauções

Não faça uso deste medicamento sem prescrição e acompanhamento médico. Pode ser que o medicamento não seja indicado para seu caso, o que só seu médico poderá avaliar. Pela mesma razão, não ceda nem recomende este medicamento para outras pessoas.
Reações de hipersensibilidade podem ocorrer em indivíduos suscetíveis.
Antes de tomar a medicação, informe ao seu médico: se apresentar glaucoma de ângulo aberto (aumento da pressão intraocular, geralmente assintomático); caso tenha que se submeter a uma cirurgia e necessite de anestesia geral.
O uso do medicamento não deve ser interrompido abruptamente. A interrupção abrupta pode produzir quadro semelhante à síndrome neuroléptica maligna, que se caracteriza por febre muito alta (acima de 40°), instabilidade autonômica (flutuações nas funções orgânicas controladas pelo sistema nervoso, tais como frequência cardíaca, pressão arterial, produção de suor, etc), rigidez muscular acentuada e distúrbios psíquicos (como delirium), com possíveis alterações laboratoriais, incluindo aumento de creatinofosfoquinase (CPK, enzima indicadora de dano muscular), e pode ser fatal.
Seu médico o informará caso seja necessária a realização de algum teste laboratorial para monitoramento.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
A levodopa tem sido associada com sonolência e episódios de sono de início repentino, que muito raramente, ocorrem durante as atividades diárias, em alguns casos, sem sinal de aviso ou percepção pelo paciente.
Pacientes tratados com levodopa e que apresentam sonolência e/ou episódios de sono de início repentino devem ser advertidos para evitar dirigir veículos ou se comprometer em atividades nas quais a desatenção pode colocá-los ou outros em risco de ferimento grave ou morte (ex. operar máquinas) até que esses episódios recorrentes e sonolência sejam resolvidos.
Medicamentos dopaminérgicos (que interferem com a atividade do neurotransmissor dopamina). Vício em jogos de azar, libido aumentada e hipersexualidade têm sido relatados em pacientes com doença de Parkinson tratados com agonistas da dopamina (medicamentos que agem no receptor de dopamina no cérebro). Não há relação causal estabelecida entre amedicação a qual não é um agonista da dopamina, e estes eventos. Entretanto, recomenda-se precaução, pois Prolopa" é um medicamento dopaminérgico.
Potencial para dependência da droga ou abuso Um pequeno subgrupo de pacientes com doença de Parkinson apresentou distúrbio cognitivo (caracterizado por exemplo pela perda de memória) e alterações de comportamento que puderam ser diretamente atribuídos ao aumento da quantidade de ingestão da medicação sem prescrição médica e ao aumento das doses requeridas para tratar suas inabilidades motoras.

Reações Adversas

O medicamento em geral é bem tolerado, mas eventualmente podem ocorrer efeitos indesejados, tais como movimentos involuntários, episódios psicóticos, anginapectoris (dor no peito de origem cardíaca), constipação, perda de peso e falta de ar.
- Pós-comercialização
Distúrbios nos sistemas sanguíneo e linfático: anemia hemolítica (hemoglobina insuficiente para manter oxigenação das células, decorrente de destruição de glóbulos vermelhos), leucopenia transitória (redução de glóbulos brancos do sangue) e trombocitopenia (redução das plaquetas, que são elementos do sangue importantes para a coagulação) têm sido relatados em casos raros. Distúrbios nutricionais e do metabolismo: anorexia (diminuição ou perda do apetite) foi relatada. Distúrbios psiquiátricos: depressão pode fazer parte do quadro clínico em pacientes com doença de Parkinson e podem também ocorrer em pacientes tratados com o medicamento. Agitação, ansiedade, insónia, alucinações, delírios e desorientação temporal podem ocorrer particularmente em pacientes idosos e em pacientes com antecedentes psiquiátricos.
Distúrbios do sistema nervoso: casos isolados de ageusia ou disgeusía (alterações do paladar) foram relatados. Em estágios tardios do tratamento, podem ocorrer discinesias (movimentos involuntários coreiformes, distônicos ou atetóticos). Com tratamento prolongado, podem ocorrer variações da resposta
terapêutica, incluindo episódios de acinesia (redução da mobilidade), episódios de congelamento da marcha, deterioração de final da dose e efeito "liga-desliga" (fenômeno on-off). O uso do medicamento pode ocasionar sonolência e pode estar associada muito raramente a sonolência excessiva durante o dia e episódios de sono de início repentino. Distúrbios cardíacos: arritmias cardíacas (alteração do ritmo do batimento cardíaco) podem ocorrer ocasionalmente. Distúrbios vasculares: hipotensão ortostática (queda de pressão sanguínea ao se levantar) pode ocorrer ocasionalmente. Distúrbios gastrointestinais: náusea, vômito e diarreia foram relatados com o medicamento. Distúrbios do tecido subcutâneo e da pele: reações alérgicas como coceira, erupção cutânea e rubor (vermelhidão) podem ocorrer em casos raros. Investigações: aumento temporário de transaminases e fosfatase alcalina (indicadores de acometimento do fígado) pode ocorrer. Aumento de gama-glutamiltransferase (outro indicador de acometimento do fígado) e dos níveis sanguíneos de ureia (indicador de acometimento dos rins) foram observados com o uso da medicação. Pode ocorrer alteração da cor da urina, passando, em geral, a avermelhada, e tornando-se mais escura, após um tempo em repouso.

População Especial

Gravidez e lactação
Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres grávidas ou em idade fértil na ausência de método contraceptivo adequado.
Como a passagem de benserazida para o leite materno é desconhecida, mães em tratamento com a medicação não devem amamentar, pois a ocorrência de alterações no desenvolvimento ósseo da criança, não pode ser excluída.
Pacientes com insuficiência renal e hepática.
Dados de farmacocinética da levodopa em pacientes com insuficiência renal ou hepática não estão disponíveis.
O medicamento é bem tolerado em pacientes urêmicos (com excesso de uréia no sangue, devido a insuficiência renal) em esquema de hemodiálise.

Superdosagem

Os sinais e sintomas de superdose são de natureza similar aos efeitos adversos do medicamento em doses terapêuticas, mas é provável que sejam mais graves. Superdose pode levar a: efeitos adversos cardiovasculares (como arritmia cardíaca - alteração da freqüência ou do ritmo dos batimentos cardíacos), distúrbios psiquiátricos (como confusão e insónia), efeitos gastrointestinais (como náusea e vômitos) e movimentos involuntários anormais

Interação Medicamentosa

Interações farmacocinéticas

A associação do anticolinérgico triexifenidil com comprimidos de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) reduz a taxa, mas não a extensão de absorção de levodopa.

Sulfato ferroso reduz a concentração plasmática máxima e a área sob a curva de levodopa em 30 a 50%. As alterações farmacocinéticas observadas durante a coadministração de sulfato ferroso parecem ser clinicamente significantes em alguns, mas não em todos os pacientes.

A metoclopramida aumenta a taxa de absorção de levodopa.

A domperidona pode aumentar a biodisponibilidade da levodopa através da estimulação do esvaziamento gástrico.

Interações farmacodinâmicas

Neurolépticos, opioides e medicamentos anti-hipertensivos contendo reserpina inibem a ação de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa).

Este medicamento não deve ser associado a inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) não-seletivos. Se Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) for administrado a pacientes em uso de IMAOs não-seletivos irreversíveis, deve-se aguardar um intervalo mínimo de 2 semanas entre a interrupção do IMAO e o início do tratamento com levodopa. Caso contrário, podem ocorrer efeitos adversos como crise hipertensiva. IMAOs-B seletivos, como a selegilina e rasagilina, e IMAOs-A seletivos, como a moclobemida, podem ser prescritos a pacientes em tratamento com Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa); recomenda-se reajustar as doses de levodopa, conforme as necessidades individuais dos pacientes, em termos de tolerabilidade e eficácia. A combinação de inibidores seletivos de MAO-A e MAO-B é equivalente ao uso de IMAOs não-seletivos, e não deverá ser administrada juntamente ao Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa).

Este medicamento não deve ser administrado concomitantemente com simpatomiméticos (como epinefrina, norepinefrina, isoproterenol ou anfetamina os quais estimulam o sistema nervoso simpático), pois a levodopa pode potencializar seus efeitos. Se houver necessidade de administração concomitante, é essencial monitoração rigorosa do sistema cardiovascular e pode ser necessária redução da dose do simpatomimético.

A associação com outros produtos como anticolinérgicos, amantadina, selegilina, bromocriptina e agonistas dopaminérgicos é permitida; entretanto, tanto os efeitos desejados como os efeitos adversos podem ser intensificados. Pode ser necessária redução da dose de levodopa ou do outro antiparkinsoniano. Quando iniciado o tratamento adjuvante com inibidor da COMT, pode ser necessária redução da dose de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa). Anticolinérgicos não devem ser retirados abruptamente quando se iniciar tratamento com Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa), pois o efeito da levodopa não é imediato.

A levodopa pode alterar os resultados de testes laboratoriais para catecolaminas, creatinina, ácido úrico e glicose.

O resultado para o teste de Coombs pode dar falso-positivo nos pacientes em tratamento com Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa).

Em anestesia geral com halotano, deve-se descontinuar o uso de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) 12 a 48 horas antes da intervenção cirúrgica, pois variações da pressão arterial e/ou arritmias podem ocorrer. O tratamento com este medicamento pode ser retomado após a cirurgia, com reintrodução gradual e elevação da dose até o nível posológico anterior.

Observa-se redução do efeito, quando Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é ingerido com uma refeição rica em proteínas.

Ação da Substância

Resultados de eficácia

A Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é o tratamento estabelecido para todos os estágios da doença de Parkinson, promovendo melhora significativa dos sintomas motores e da qualidade de vida dos pacientes.

Este medicamento é uma associação de duas substâncias (Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) e benserazida), na proporção de 4:1, uma relação que foi demonstrada ideal em ensaios clínicos e confirmada por experiências subsequentes.

Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida (substância ativa) foi introduzido em 1970 para compensar a depleção da dopamina no estriado como observado na doença de Parkinson. Um número considerável de estudos clínicos foi conduzido nesses anos para apenas confirmar e estabelecer a combinação Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida como um tratamento de referência da doença, embora um número de terapias adjuvantes tenha sido introduzido desde então. Uma revisão recente de Cochrane coletou resultados de 29 estudos totalizando mais de 5.200 pacientes incluídos nos estudos com Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa), sendo a maioria deles se referindo ao Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida.

Nos últimos anos, Katzenschlager et al. conduziram um estudo clínico multicêntrico, comparativo de 3 braços, aberto pragmático, no grupo de Pesquisa da Doença de Parkinson no Reino Unido. Entre 1985 e 1990, 782 pacientes foram randomizados para Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa)/inibidor da descarboxilase, Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa)/inibidor da descarboxilase mais selegilina, ou bromocriptina. O desfecho final foi mortalidade, incapacidade e complicações motoras. A qualidade de vida relacionada a saúde e função mental foram também avaliadas.

A duração média do acompanhamento na avaliação final foi 14 anos em 166 (21%) dos pacientes sobreviventes que puderam ser contatados. Após ajustes para as características basais, as pontuações de incapacidade foram melhores no grupo com Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) que no grupo da bromocriptina (Webster: 16,6 vs 19,8; p = 0,03; Northwestern University Disability: 34,3 vs 30,0, p = 0,05). Função física (diferença 20,8; IC 95% 10,0, 31,6; p < 0,001) e pontuação física resumida (diferença 5,2; IC 95% 0,7, 9,7; p = 0,03) nos 36 itens da pesquisa de qualidade de vida em saúde, avaliada pelo formulário resumido, foi também superior para Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa). Diferenças nas taxas de mortalidade, prevalência de discinesias, flutuações motoras e demência não foram significativamente diferentes entre os grupos.

Os autores concluíram que o tratamento inicial com o agonista dopaminérgico, bromocriptina, não reduz a mortalidade ou a incapacidade motora e a redução inicial da frequência das complicações motoras não foi sustentada ao longo do tempo. Eles não encontraram evidências de benefício em longo prazo e de efeitos modificadores da doença clinicamente relevantes com o tratamento inicial com agonista dopaminérgico e concluíram que a associação de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) à benserazida permanece como o tratamento de primeira escolha para a Doença de Parkinson.

Características farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

A dopamina, que age como neurotransmissor no cérebro, não está presente em quantidades suficientes nos gânglios da base, em pacientes parkinsonianos. A Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) ou L-dopa (3,4-diidroxi L-fenilalanina) é um intermediário na biossíntese da dopamina. A Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) (precursora da dopamina) é usada como uma pró-droga para aumentar os níveis de dopamina, visto que ela pode atravessar a barreira hematoencefálica, enquanto que a dopamina não consegue. Uma vez dentro do Sistema Nervosos Central (SNC), a Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é metabolizada em dopamina pela L-aminoácido aromático descarboxilase.

Após sua administração, a Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é rapidamente descarboxilada à dopamina, tanto em tecidos extracerebrais como cerebrais. Deste modo, a maior parte da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) administrada não fica disponível aos gânglios da base e a dopamina produzida perifericamente frequentemente causa efeitos adversos. É, portanto, particularmente desejável inibir a descarboxilação extracerebral da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa). Isso pode ser obtido com a administração simultânea de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) e benserazida, um inibidor da descarboxilase periférica.

O tempo médio estimado para o início da ação terapêutica de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida é de aproximadamente 25 minutos, quando o medicamento for ingerido em jejum.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

A Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é absorvida principalmente na região superior do intestino delgado e a absorção é independente do local. Concentrações plasmáticas máximas são atingidas aproximadamente uma hora após a ingestão de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida.

A concentração plasmática máxima (C_máx) e a extensão de absorção (área sob a curva) da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) aumentam proporcionalmente com a dose (50 - 200 mg de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa)).

A ingestão de alimentos reduz a velocidade e a extensão de absorção da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa). A concentração plasmática máxima é 30% menor e demora mais para ser atingida, quando os comprimidos de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida são administrados após uma refeição padrão. A extensão de absorção de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é reduzida em 15%.

Distribuição

A Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) atravessa a barreira hematoencefálica por um sistema de transporte saturável. Não se liga às proteínas plasmáticas e seu volume de distribuição é de 57 litros. A área sob a curva de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) no líquor é 12% do plasma.

Ao contrário da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa), a benserazida em doses terapêuticas não atravessa a barreira hematoencefálica e concentra-se principalmente em rins, pulmões, intestino delgado e fígado.

Biotransformação

A Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é biotransformada por duas vias metabólicas principais (descarboxilação e O-metilação) e duas vias acessórias (transaminação e oxidação).A descarboxilase de aminoácidos aromáticos converte a Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) em dopamina. Os principais produtos finais desta via são o ácido homovanílico e o ácido dihidroxifenilacético.

A catecol-O-metiltransferase metila a Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa), transformando-a em 3-O-metildopa. Este principal metabólito plasmático tem uma meia-vida de eliminação de 15 horas e se acumula em pacientes que recebem doses terapêuticas dos comprimidos de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida.

A redução da descarboxilação periférica da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa), quando administrada em associação à benserazida, se reflete em níveis plasmáticos mais elevados de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) e 3-O-metildopa e níveis mais baixos de catecolaminas (dopamina e noradrenalina) e ácidos fenolcarboxílicos (ácido homovanílico, ácido dihidroxifenilacético).

A benserazida é hidroxilada a trihidroxibenzilhidrazina na mucosa intestinal e no fígado. Este metabólito é um potente inibidor da descarboxilase de aminoácidos aromáticos.

Eliminação

Na presença de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa)-descarboxilase perifericamente inibida, a meia-vida de eliminação da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é de aproximadamente 1,5 horas. A meia-vida de eliminação é discretamente mais longa (cerca de 25%) em pacientes idosos (65 a 78 anos de idade) com doença de Parkinson.

A depuração plasmática da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é de cerca de 430 mL/min.

A benserazida é quase completamente eliminada por biotransformação. Os metabólitos são principalmente excretados na urina (64%) e, em menor extensão nas fezes (24%).

Farmacocinética em populações especiais

Dados de farmacocinética em pacientes urêmicos e portadores de insuficiência hepática não estão disponíveis.

Uso em casos de insuficiência renal

Este medicamento é extensamente metabolizado e menos que 10% da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é excretado sem alteração pelos rins. Dados de farmacocinética com Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) em pacientes com insuficiência renal não estão disponíveis.

A associação de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida é bem tolerada por pacientes urêmicos em esquema de hemodiálise.

Uso em casos de insuficiência hepática

A Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) é metabolizada principalmente pela descarboxilase (aminoácido aromático) que está presente em abundância no trato intestinal, nos rins, no coração e também no fígado.

Dados da farmacocinética da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) em pacientes com insuficiência hepática não estão disponíveis.

Efeito da idade na farmacocinética da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa)

Em pacientes parkinsonianos idosos (65 - 78 anos de idade) tanto a meia-vida de eliminação da Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) como a área sob a curva (ASC) são aproximadamente 25% superiores do que as observadas nos pacientes jovens (34 - 64 anos de idade).

O efeito da idade, embora estatisticamente significante, é clinicamente desprezível e é de menor relevância para a programação das doses.

Estudos Pré-Clínicos

Carcinogenicidade

Estudos de carcinogenicidade não foram conduzidos com Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) + cloridrato de benserazida.

Mutagenicidade

Não foi observada mutagenicidade da associação de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) e cloridrato de benserazida pelo teste de Ames. Não há dados adicionais disponíveis.

Fertilidade

Não foram realizados estudos do efeito da associação de Levodopa + cloridrato de benserazida (substância ativa) e cloridrato de benserazida sobre a fertilidade em animais.

Teratogenicidade

Nenhum efeito teratogênico foi demonstrado sobre o desenvolvimento do esqueleto em camundongos (400 mg/Kg), ratos (600 mg/Kg e 250 mg/Kg) e coelhos (120 mg/Kg e 150 mg/Kg).

Na aplicação de doses tóxicas maternas, observou-se o aumento de mortes intrauterinas nos coelhos e a redução do peso fetal nos ratos.

Outros

Estudos toxicológicos gerais em ratos demonstraram a possibilidade de distúrbios no desenvolvimento do esqueleto.

Mensagens de Alerta

Até o momento, não há informações de que o medicamento (levodopa + cloridrato de benserazida) possa causar doping.

Dizeres Legais

Guilherme N. Ferreira - CRF-RJ n- 4288