Comparamos o preço de Neo Decapeptyl 3,75Mg - 1 Frasco-Ampola Com Pó Para Suspensão De Liberação Prolongada De Uso Intramuscular + 1 Frasco-Ampola Com 2ML De Diluente, veja o menor preço

Para que serve

Este medicamento é destinado ao tratamento de:

• Neoplasia maligna (câncer) da próstata hormônio dependente em estágio avançado. Neo Decapeptyl pode ser usado como tratamento alternativo quando a orquiectomia (retirada dos testículos) ou a administração de estrógenos não são indicados ou não são aceitos pelo paciente. Um efeito favorável do medicamento é mais claro e frequente se você não tiver recebido anteriormente outro tratamento hormonal;
• Puberdade precoce (amadurecimento do corpo para a fase adulta antes do tempo) (meninas até 8 anos e meninos até 10 anos);
• Endometriose (presença de tecido que reveste o útero fora do útero) de localização genital e extragenital (do estado I ao estado IV): a duração do tratamento é limitada a 6 meses. Neste caso, não é recomendado um segundo tratamento pelo Neo Decapeptyl ou por outro análogo do LHRH (hormônio de liberação do LH);
• - Leiomioma (tumor) do útero, não especificado sintomático: indicado como medida pré-operatória com a finalidade de reduzir o tamanho individual dos leiomiomas antes de ser realizado a enucleação (remoção do tumor) ou a histerectomia (retirada do útero) do leiomioma;
• É também utilizado em Técnicas de Reprodução Assistida.

Como Neo Decapeptyl funciona?

A triptorrelina é uma substância cuja principal função é a de inibir a liberação dos hormônios sexuais. Após cerca de 2 semanas da sua aplicação, a triptorrelina começa a inibir os estímulos hormonais que levam ao crescimento dos tumores da próstata, como também ao desenvolvimento da endometriose.

Neo Decapeptyl:

O tempo médio estimado para início da ação depois que você usar Neo Decapeptyl é de 48 horas

Neo Decapeptyl LP:

O tempo médio estimado para atingir a concentração máxima do medicamento (concentração sérica máxima) depois que você usar Neo Decapeptyl LP é de 1 a 3 horas após dose única da injeção intramuscular.

Contraindicação

Neo Decapeptyl é contraindicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade (alergia) a quaisquer dos componentes de sua fórmula.

Neo Decapeptyl não deve ser aplicado em caso de comprovada independência hormonal ou após castração cirúrgica (remoção dos testículos).

Em técnicas de reprodução assistida:

O uso de Neo Decapeptyl deve ser considerado com grande precaução, quando o número de folículos ultrassonograficamente detectáveis for superior ou igual a 10.

Como usar

Posologia Neo Decapeptyl

Neo Decapeptyl é constituído por 1 frasco-ampola de vidro contendo microgrânulos (pequenos grãos) liofilizados e 1 ampola de vidro contendo 2 mL de água para injetáveis.

Modo de usar

1. Com o auxílio de uma seringa e uma agulha de 20 a 21 gauges, remover o diluente da ampola e injetar no frasco-ampola contendo os microgrânulos;
2. Agitar levemente até que seja obtida uma suspensão homogênea;
3. Virar o frasco-ampola de cabeça para baixo e puxar o êmbolo da seringa para retirar toda a suspensão contida no frasco-ampola;
4. Montar a agulha de injeção de calibre no mínimo 8, na seringa com a suspensão pronta.

Uma vez reconstituída, a suspensão deve ser aplicada imediatamente via intramuscular profunda. A preparação deste medicamento deve ser realizada por profissionais da saúde.

Assim como outras drogas administradas por via intramuscular, o local da injeção deve mudar periodicamente. A segurança e eficácia de Neo Decapeptyl somente é garantida na administração por via intramuscular.

Câncer da próstata

A dose usual consiste de uma injeção intramuscular profunda de Neo Decapeptyl a cada 28 dias. A duração do tratamento deve ser a critério médico.

Puberdade precoce

Uma injeção intramuscular profunda de, no mínimo, 50 mcg/kg a cada 4 semanas. A duração do tratamento deve ser a critério médico.

Técnicas de reprodução assistida

Administração única no 2º ou 3º dias do ciclo (fase folicular) ou no 22º dia do ciclo (fase lútea).

Leiomioma Uterino

Administração de uma ampola intramuscular profunda a cada 4 semanas. A duração do tratamento pode variar de 3 meses a 6 meses.

Por se tratar de uma terapêutica pré-operatória, a duração do tratamento depende do tamanho do leiomioma e das condições clínicas da paciente. Não é recomendada a instituição de um segundo curso de tratamento pelo Neo Decapeptyl ou por outros análogos do LHRH.

Endometriose

O tratamento deve ser iniciado dentro dos 5 primeiros dias do ciclo. A injeção de Neo Decapeptyl deve ser administrada via intramuscular profunda, a cada 4 semanas. A duração do tratamento deve ser conforme a gravidade inicial da endometriose, da evolução do tratamento e de suas manifestações clínicas (funcionais e anatômicas).

A duração é de pelo menos 4 meses e de, no máximo, 6 meses. Não é recomendada a instituição de um segundo curso de tratamento pelo Neo Decapeptyl ou por outros análogos do LHRH.

Notas

1. Utilizar agulha de calibre no mínimo 8 e comprimento adequado, variando de acordo com a compleição do paciente;
2. É importante que a injeção seja praticada rigorosamente seguindo as instruções. Toda injeção defeituosa, levando a uma perda de uma quantidade de suspensão superior àquela que normalmente resta no dispositivo utilizado para injeção, deve ser anotada.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Posologia Neo Decapeptyl LP

Aplicar uma injeção de Neo Decapeptyl LP 22,5 mg por via intramuscular profunda a cada 24 semanas. O produto deverá ser administrado sob a supervisão de profissional de saúde.

Modo de usar

1. Com o auxílio da seringa, remover o diluente da ampola e injetar no frasco-ampola contendo os microgrânulos;
2. Agitar levemente até que seja obtida uma suspensão homogênea;
3. Virar o frasco-ampola de cabeça para baixo e puxar o êmbolo da seringa para retirar toda a suspensão contida no frasco-ampola;
4. Montar a agulha de injeção na seringa (calibre no mínimo 0,8 mm – agulha 21G) com a suspensão pronta.

Uma vez reconstituída, a suspensão deve ser aplicada imediatamente, por via intramuscular profunda.

Notas

1. Utilizar agulha de calibre no mínimo 0,8mm (agulha 21G) e comprimento adequado variando de acordo com a compleição do paciente;
2. É importante que a injeção sob a forma de liberação prolongada seja aplicada seguindo rigorosamente as instruções. Toda injeção defeituosa, levando à perda de uma quantidade de suspensão superior àquela que normalmente resta no dispositivo utilizado para injeção, deve ser anotada.

A duração do tratamento deve ser a critério médico. A segurança e eficácia de Neo Decapeptyl LP somente é garantida na administração por via intramuscular. Assim como outras drogas administradas por via intramuscular, o local da aplicação deverá ser alternado periodicamente.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar Neo Decapeptyl?

É importante que você receba o medicamento de modo regular. Se você perder uma consulta com seu médico na qual tomaria o medicamento, agende-a novamente assim que possível. Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções

Precauções Neo Decapeptyl

Pacientes em tratamento da endometriose podem apresentar um aumento dos sintomas relacionados à síndrome pré- menstrual.

Um risco aumentado de diabetes mellitus (aumento do açúcar do sangue) e/ou eventos cardiovasculares foram relatados em homens tratados com agonistas de GnRH. Assim, é aconselhado monitorar os pacientes com hipertensão arterial (pressão alta), hiperlipidemia (valores elevados de gorduras - colesterol, triglicerídeos ou ambos - no sangue) ou doenças cardiovasculares (doenças relacionadas ao coração) contra este risco durante o tratamento com triptorrelina.

A administração de análogos sintéticos do LHRH no tratamento do carcinoma prostático (câncer de próstata) pode provocar uma perda óssea que pode causar uma osteoporose, aumentando assim o risco de fraturas. Assim, a consequência pode ocorrer um falso diagnóstico de metástases ósseas.

Transtornos do humor e da depressão

As variações de humor e até depressões (em casos severos) foram relatados durante o tratamento com triptorrelina. Os pacientes que sofrem de depressão (mesmo em seu histórico familiar) devem ser cuidadosamente observados durante a utilização deste medicamento.

Apoplexia hipofisária

Casos raros de apoplexia hipofisária (síndrome clínica resultante de um infarto hipofisário) têm sido descritos após a administração de agonistas LHRH. A maioria dos casos ocorreram em 2 semanas, algumas horas após a primeira injeção.

A apoplexia hipofisária se manifesta por dor de cabeça súbita, vômitos, distúrbios visual, alteração do estado mental e, às vezes, colapso cardiovascular. A intervenção médica imediata é indispensável.

Na maioria dos pacientes, já houve um edema hipofisário. Não é necessário administrar o agonista de LHRH em casos de edema hipofisário conhecido.

Este medicamento pode causar doping.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Neo Decapeptyl LP

Imediatamente após a injeção de Neo Decapeptyl LP 22,5mg foram raramente observadas reações alérgicas. Casos raros de choque anafilático e de edema angioneurótico também foram descritos após administração de triptorrelina. Se for o caso, interromper imediatamente o tratamento com este medicamento e tomar as medidas necessárias.

Parestesias e enxaquecas graves são raras, entretanto, nos casos graves ou reincidentes, interromper o tratamento.

Um cuidado especial é indicado em relação aos pacientes tratados com anticoagulantes em função do risco de hematoma no local da injeção.

Durante a fase pós-marketing, casos raros de apoplexia hipofisária (síndrome clínica resultante de um infarto hipofisário) foram descritos após administração de agonistas da GnRH. Um adenoma hipofisário foi diagnosticado na maioria dos casos. A maioria dos casos ocorreu em até 2 semanas e alguns na hora subsequente à primeira injeção. A apoplexia hipofisária se manifestou subitamente por enxaquecas, vômitos, perturbações visuais, oftalmoplegia, alteração do estado mental e às vezes colapso cardiovascular.

Nestes casos, uma intervenção imediata do médico é indispensável. Não se deve administrar um agonista do GnRH no caso de adenoma hipofisário conhecido.

Assim como os outros agonistas do LH-RH, a triptorrelina provoca uma elevação passageira do teor de testosterona circulante durante a primeira semana após a primeira injeção da fórmula com liberação retardada do princípio ativo. O que é igualmente possível se o intervalo entre 2 injeções é maior que 24 semanas.

Contrariamente à queda do teor de testosterona após uma orquiectomia, uma pequena porcentagem de pacientes (<5%) pode apresentar um agravamento passageiro dos sinais e sintomas do carcinoma prostático em razão da elevação inicial da concentração de testosterona circulante.

O que se manifesta na maioria das vezes por um agravamento das dores decorrentes do câncer, principalmente por uma neuropatia, uma hematúria ou dores ósseas que podem ser controladas com um tratamento sintomático.

Casos isolados podem apresentar um agravamento dos sintomas, seja pela obstrução da uretra ou do esfíncter vesical, ou pela compressão medular por metástases, que pode ser acompanhada de paralisias com ou sem resultados fatais.

É indispensável que ocorra durante as primeiras semanas de tratamento um monitoramento clínico, especialmente em pacientes que sofrem de metástases vertebrais e/ou obstruções das vias urinárias. Caso ocorra uma compressão medular ou uma insuficiência renal, deve-se começar um tratamento padrão para estas complicações e considerar em última instância uma orquiectomia urgente.

Durante a fase inicial do tratamento, deve-se considerar a administração concomitante de um antiandrógeno para compensar a elevação inicial do teor sérico de testosterona e evitar o agravamento da sintomatologia clínica. Um risco aumentado de diabetes mellitus e/ou eventos cardiovasculares foram relatados em homens tratados com agonistas de GnRH.

Assim é aconselhado monitorar os pacientes com hipertensão arterial (pressão alta), hiperlipidemia (valores elevados de gorduras - colesterol, triglicérideos ou ambos - no sangue) ou doenças cardiovasculares (doenças relacionadas ao coração) contra este risco durante o tratamento com triptorrelina.

A administração de análogos sintéticos do LHRH no tratamento do carcinoma prostático (câncer de próstata) pode provocar uma perda óssea que pode causar uma osteoporose, aumentando assim o risco de fraturas. Assim, a consequência pode ocorrer um falso diagnóstico de metástases ósseas.

Alterações de humor, incluindo depressão, foram reportadas. Pacientes com depressão conhecida devem ser monitorados de perto nesse período

Este medicamento pode causar doping.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Reações Adversas

As reações são devidas a falta da produção dos hormônios sexuais.

Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):

• Hipertensão;
• Ondas de calor;
• Aumento da ureia (exame de sangue da função dos rins);
• Dor nos ossos;
• Queda de hemoglobina (exame de sangue para anemia);
• Quadro semelhante ao gripal;
• Pequeno sangramento genital (sexo feminino).

Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):

• Inchaço nos membros;
• Dor no peito;
• Aumento da fosfatase alcalina (exame de sangue para função do fígado);
• Aumento do açúcar no sangue;
• Náuseas;
• Vômitos;
• Dor abdominal;
• Constipação (dificuldade para evacuar);
• Diarreia;
• Indigestão;
• Perda do apetite;
• Bronquite;
• Tosse;
• Falta de ar;
• Faringite;
• Tontura;
• Dor de cabeça;
• Insônia;
• Dor no local da aplicação do medicamento;
• Vermelhidão na pele;
• Dor ao urinar;
• Dificuldade para urinar;
• Infecção de urina;
• Dor nas articulações;
• Dor nas costas;
• Dor nos membros;
• Câimbras;
• Atrofia (diminuição do tamanho) dos testículos;
• Impotência sexual;
• Aumento e dor nas mamas no homem;
• Redução da libido;
• Anemia;
• Alteração da função do fígado;
• Conjuntivite;
• Dor nos olhos;
• Alteração do humor;
• Cansaço;
• Aumento do tumor.

Há ainda reações em que a frequência não pode ser determinada pelos estudos que são as seguintes:

Sistema cardiovascular

• Palpitações, tromboses (embolia pulmonar, derrame, infarto agudo do miocárdio, tromboflebite (obstrução das veias acompanhada por inflamação);
• Ataque isquêmico transitório;
• Trombose venosa profunda.

Endócrino metabólico

• Aumento do colesterol e triglicérides;
• Apoplexia hipofisária (perda da função na hipófise).

Imunológico

• Sepsis;
• Angioedema (inchaço na pele).

Reprodutivo

• Secura vaginal.

Musculoesquelético

• Osteopenia (diminuição da massa óssea).

Neurológico

• Convulsão.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento.

Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento. Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

População Especial

Gravidez e Lactação

Em estudos em animais e mulheres grávidas, o medicamento provocou anomalias fetais, havendo clara evidência de risco para o feto que é maior do que qualquer benefício possível para a paciente.

Neo Decapeptyl não deve ser utilizado durante a gravidez e a lactação. A ausência de gravidez deve ser confirmada antes de iniciar o tratamento.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

Este medicamento pode causar dano fetal quando administrado em mulheres grávidas.

Composição

Composição Neo Decapeptyl

Cada frasco-ampola (microgrânulos liofilizados) contém:

Excipientes: polímero lactídeo-coglicolídeo, manitol, carmelose sódica e polissorbato 80.

Diluente: água para injetáveis.

Composição Neo Decapeptyl LP

Cada frasco-ampola (microgrânulos liofilizados) de Neo Decapeptyl LP contém a dose injetável de:

Embonato de triptorrelina (equivalente a 22,5 mg de triptorrelina): 31,0mg.

Excipientes: polímero D,L-lactídeo-co-glicolídeo, manitol, carmelose sódica e polissorbato 80.

Diluente: água para injetáveis.

Superdosagem

As características farmacológicas da triptorelina e o seu modo de administração faz a superdosagem acidental ou intencional improvável.

A experimentação animal não mostrou nenhum outro efeito terapêutico previsto na concentração dos hormônios sexuais e sistema reprodutivo não produzidos, mesmo em doses mais elevadas de triptorrelina. Uma eventual superdosagem deve se beneficiar de um tratamento sintomático.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações sobre como proceder.

Interação Medicamentosa

A administração de triptorrelina juntamente a outros medicamentos que afetam a secreção hipofisária de gonadotropina deve ser realizada com precaução e recomenda-se o monitoramento dos níveis hormonais do paciente.

Não foram investigadas interações entre Acetato de Triptorrelina (substância ativa) e outros medicamentos.

Existe a possibilidade de interações medicamentosas com medicamentos comumente utilizados, incluindo medicamentos que liberam histamina.

Acetato de Triptorrelina (substância ativa) não deve ser misturado a outros medicamentos, pois, não foram realizados estudos de compatibilidade.

Interação Alimentícia

Não há dados sobre a interação de Acetato de Triptorrelina (substância ativa) com alimentos e álcool.

Ação da Substância

Resultados de eficácia

Estudos comprovam que:

Os análogos do GnRH usados durante a hiperestimulação ovariana controlada (HOC) influenciam os resultados de FIV nas pacientes com resultado prévio desfavorável.

Um estudo de 728 pacientes com ciclos consecutivos falhos de FIV comparou o grupo que fez uso de agonista do GnRH triptorrelina (n=384) com o grupo que utilizou antagonista do GnRH (n=344).

Este estudo concluiu que as pacientes do grupo triptorrelina (agonista do GnRH) mostrou taxa de gravidez clínica significativamente maior (20,8%) versus o grupo antagonista do GnRH (14,5%).

A utilização dos análogos do GnRH na hiperestimulação ovariana controlada (HOC) pode influenciar a receptividade endometrial.

Estudo envolvendo 712 ciclos FIV em pacientes sob hiperestimulação ovariana controlada com antagonista ou agonista do GnRH com transferência de pelo menos um embrião de alta qualidade.

O estudo mostrou espessamento endometrial significativamente maior e taxa de gravidez mais elevada no grupo agonista do GnRH.

Os análogos do GnRH influenciam os resultados de FIV de pacientes portadores da síndrome dos ovários policísticos (SOP) e submetidas a hiperestimulação ovariana controlada (HOC).

Um estudo de 152 ciclos de pacientes com SOP mostrou taxa de gravidez significativamente maior, 36% no protocolo com agonista de GnRH triptorrelina (n=50) compara com 19,6% no protocolo com agonista do GnRH (n=102).

Características farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

A triptorrelina, componente ativo do Acetato de Triptorrelina (substância ativa), é um decapeptídeo sintético análogo do hormônio natural de liberação de gonadotropina (GnRH).

O GnRH é sintetizado no hipotálamo e regula a biossíntese e a liberação das gonadotropinas LH (hormônio luteinizante) e do FSH (hormônio folículo estimulante) pela hipófise.

A triptorrelina estimula muito mais a secreção de LH e FSH pela hipófise, em comparação à gonadorrelina, e possui uma ação mais prolongada.

O aumento dos níveis de LH e de FSH nas mulheres leva, inicialmente, ao aumento na concentração de estrógeno sérico.

A administração contínua de agonista de GnRH resulta na inibição da hipófise em secretar LH e FSH.

Esta inibição leva a redução da esteroidogênese levando a queda na concentração de estradiol sérico a níveis de pós-menopausa ou castração.

Não foi estabelecido o exato tempo de duração da ação de Acetato de Triptorrelina (substância ativa), porém a supressão hipofisária é mantida por pelo menos 6 dias após a interrupção da administração.

O uso de Acetato de Triptorrelina (substância ativa) para a indução da downregulation (supressão hipofisária) pode prevenir o aumento repentino de LH e desta forma prevenir a ovulação prematura e/ou a luteinização folicular.

O uso de agonistas de GnRH para downregulation reduz as taxas de ciclos cancelados e aumenta as taxas de gravidez em ciclos de Técnicas de Reprodução Assistida (TRA).

Após a descontinuação de Acetato de Triptorrelina (substância ativa), é esperada a queda nos níveis de LH circulante, sendo que os níveis basais de LH retornam em aproximadamente duas semanas.

Propriedades farmacocinéticas

Os dados farmacocinéticos sugerem que após a administração subcutânea de Acetato de Triptorrelina (substância ativa) a biodisponibilidade sistêmica da triptorrelina é próxima a 100%.

A meia-vida de eliminação da triptorrelina é de 3 a 5 horas, indicando que a triptorrelina é eliminada dentro de 24 horas.

O metabolismo de peptídeos de cadeia pequena e de aminoácidos ocorre primeiramente no fígado e nos rins.

A triptorrelina é excretada principalmente pela urina.

Estudos clínicos indicam que é baixo o risco de acúmulo de triptorrelina em pacientes com disfunção severa hepática e renal.

Dados pré-clínicos de segurança

Em ratos tratados com triptorrelina por longos períodos de tempo, foi detectado um aumento de tumores hipofisários.

Sabe-se que os análogos de LHRH induzem tumores hipofisários em roedores devido à regulação específica do sistema endócrino desses animais que é diferente da regulação em humanos.

A influência da triptorrelina sobre anormalidades hipofisárias em humanos é desconhecida e a observação oriunda dos ratos não é considerada relevante para os humanos.

A triporrelina não é teratogênica, mas existem indicações de retardo no desenvolvimento fetal e no parto em ratos.

Os dados pré-clínicos não revelam riscos especiais para humanos com base nos estudos de toxicidade de doses repetidas e de genotoxicidade.

Cuidados de Armazenamento

Cuidados de armazenamento Neo Decapeptyl

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30^oC). Proteger da luz e umidade.

Características do medicamento:

O frasco-ampola de Neo Decapeptyl contém pó liofilizado branco ou levemente amarelado, que forma uma suspensão após reconstituição.

Cuidados de armazenamento Neo Decapeptyl

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30^oC). Proteger da luz e umidade.

Características do medicamento:

O frasco-ampola de Neo Decapeptyl LP contém pó liofilizado levemente amarelado, que forma uma suspensão após reconstituição.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Após preparo, utilizar o produto imediatamente.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Dizeres Legais

Venda sob prescrição médica.

MS – 1.0573.0120
Farmacêutica Responsável:
Gabriela Mallmann - CRF-SP nº 30.138

Registrado por:
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.
Av. Brigadeiro Faria Lima, 201 – 20º andar
São Paulo – SP
CNPJ 60.659.463/0029-92
Indústria Brasileira

Importado por:
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.
Guarulhos - SP

Fabricado por:
Debiopharm Research & Manufacturing S.A.
Martigny - Suíça

Embalado por:
Biosintética Farmacêutica Ltda.
São Paulo - SP